PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA OBESIDADE. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio de tratamento multidisciplinar para obesidade em clínica indicada por médico assistente do autor da demanda originária. O pedido tem por base a necessidade urgente do tratamento, conforme laudos médicos, para controle de obesidade associada a outras comorbidades.

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar indicado por médico particular para obesidade, sob a justificativa de ausência de previsão contratual e fora do rol da ANS; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para manutenção da decisão que deferiu a tutela provisória em primeiro grau.

3. O vínculo contratual entre as partes caracteriza-se como relação de consumo, conforme os arts. 2º e 3º do CDC e a Súmula 469 do STJ, sendo aplicável o microssistema de proteção do consumidor.

4. Conforme precedentes do STJ, cabe exclusivamente ao médico assistente a definição do tratamento adequado ao paciente, sendo ilícita a recusa da operadora de plano de saúde em custeá-lo com base em restrições contratuais ou ausência de previsão no rol da ANS (STJ, REsp 1914799/SP).

5. A negativa de cobertura para tratamento de obesidade, doença reconhecida com múltiplas comorbidades, mostra-se abusiva, nos termos da jurisprudência consolidada (STJ, AgInt no AREsp 2001235/BA).

6. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo limitar o direito à saúde assegurado constitucionalmente (STJ, AgRg no AREsp 708082/DF).

7. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS exclui tratamentos com finalidade meramente estética, hipótese não verificada nos autos, onde se demonstrou a finalidade terapêutica.

8. O tratamento prescrito está amparado por evidências clínicas e plano terapêutico detalhado, satisfazendo os requisitos do § 13, I, do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

9. A cláusula contratual excludente deve ser interpretada em favor do consumidor, nos termos do art. 47 do CDC, privilegiando-se os princípios da boa-fé, função social do contrato e equilíbrio contratual.

10. Presentes os requisitos do art. 1.019, I, do CPC/2015, notadamente a verossimilhança das alegações e o periculum in mora, justifica-se a concessão da tutela provisória, inexistindo risco de irreversibilidade da medida.
11. Recurso desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento n° 8001157-51.2023.8.05.0000, em que figuram como Agravante a CENTRAL NACIONAL UNIMED e Agravado CLEBER SAID DE ASSIS.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO o Agravo de Instrumento.

Salvador, datado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Relator

EJP/02

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUINTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 16 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED, em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 8ª Vara dos Feitos Relativos às Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da Ação Ordinária nº 8160754-87.2022.8.05.0001, movida por CLEBER SAID DE ASSIS, deferiu, parcialmente, a medida antecipatória, nos seguintes termos:

“(…)Posto isto, DEFIRO PARCIALMENTE A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para determinar que a parte ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED, no prazo de 10 (dez) dias, custeie o procedimento médico multidisciplinar intensivo indicado ao autor, CLEBER SAID DE ASSIS, em clínica especializada em tratamento de obesidade, em regime de internação, com acompanhante/cuidador, pelo prazo inicial de internação de 90 (noventa) dias, podendo ser estendido tal período de acordo com o decorrer do tratamento e mediante indicação e parecer médico do profissional que acompanha o quadro clínico do autor. Este deverá, mensalmente, apresentar relatório médico nos autos atestando seu quadro clínico. (…)” (id. 321628495 - autos originários).

Ao arrazoar (id. 39448817), a recorrente alega que a decisão de primeiro grau foi proferida sem a sua oitiva prévia, o que teria prejudicado sua oportunidade de demonstrar a ausência de cobertura contratual para o tratamento requerido.

Argumenta que o contrato de plano de saúde é regulado pela Lei nº 9.656/98 e está vinculado ao rol de procedimentos da ANS, no qual não se encontra prevista a internação em clínica para emagrecimento. Sustenta que a unidade de saúde indicada pelo recorrido trata-se de um SPA, o que afastaria a obrigação de cobertura.

Defende que não restaram demonstrados nos autos os requisitos legais para concessão da tutela de urgência, em especial a probabilidade do direito alegado e o risco de dano irreparável.

Afirma que o tratamento pretendido, além de não estar previsto contratualmente, representa custo excessivo e desarrazoado, estimado em valor superior a R$ 350.000,00, o que comprometeria a sustentabilidade do contrato.

Aduz que a inclusão de acompanhante não possui justificativa técnica e configura exigência abusiva.

Por fim, requer o efeito suspensivo do recurso, bem como, ao final, o seu provimento, para que a decisão de primeiro grau seja reformada, com a revogação da tutela deferida.

A suspensividade foi indeferida no Id. 39713112.

Em contrarrazões colacionadas ao Id. 40659930, o agravado sustenta a correção da decisão recorrida, afirmando que é portador de obesidade mórbida grau III, com índice de massa corporal de 41,98 kg/m², associado a diversas comorbidades, como transtornos psiquiátricos, hipertensão, apneia do sono, dislipidemia e histórico de câncer.

Afirma que tentou, sem sucesso, tratamentos ambulatoriais e dietas, razão pela qual seus médicos assistentes prescreveram, em caráter de urgência, internação em hospital especializado.

Assevera que o Hospital da Obesidade, onde está em tratamento, é devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina, possui estrutura hospitalar com suporte clínico 24 horas, e não se trata de spa, como alega a agravante.

Sustenta que o tratamento indicado possui previsão nos códigos TUSS da ANS, e que a negativa de cobertura configura conduta abusiva, já repudiada pela jurisprudência pátria. Enfatiza que a recusa da operadora baseia-se em alegações distorcidas e ultrapassadas, em desacordo com o entendimento atual dos tribunais e da própria ANS.

Argumenta que a presença do acompanhante foi indicada por recomendação médica, e que o afastamento do paciente do convívio social e familiar é elemento fundamental para a eficácia terapêutica. Destaca, ainda, que o rol de procedimentos da ANS é referência mínima e não pode ser interpretado de forma restritiva em prejuízo à saúde do beneficiário.

Pede, ao final, o desprovimento do recurso.

Instado a se manifestar sobre a preliminar de não conhecimento, o Recorrido se manifestou consoante juntada de id. 70752821.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

P.I.C.

Salvador, datado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Relator

EJP/02

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quinta Câmara Cível 

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA OBESIDADE. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Exsurgem dos presentes recursos os pressupostos necessários ao seu recebimento por instrumento, consoante preceituam os arts. 1.015, I e 1.021, ambos do CPC.

Cuida-se de recurso interposto, consoante reza o inciso I, do art. 1.015, in verbis:

Art. 1.015. Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre:

I - tutelas provisórias;[...]

Consabido, o Agravo de Instrumento não o possui ope legis e que a sua concessão exige a observância ao art. 1.019, I do CPC, devendo estarem presentes o periculum in mora e a relevância do fundamento do recurso (verossimilhança das alegações e probabilidade do direito).

Da análise dos autos, verifica-se que o Agravado ajuizou a presente demanda originária visando à autorização de custeio, pela Operadora de Saúde Recorrente, de tratamento multidisciplinar para obesidade, consoante indicação dos médicos que acompanham o Requerente (id. 285627593 à 285627602 - autos originários).

Outrossim, conforme já relatado, o presente Recurso Instrumental foi distribuído a esta Relatoria, havendo, em análise perfunctória, sido indeferido o pedido de efeito suspensivo requerido (Id. 39713112 – autos do Agravo de Instrumento), posto que a decisão combatida foi exarada em consonância ao entendimento desta relatoria:

Senão vejamos:

"[...] DEFIRO PARCIALMENTE A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para determinar que a parte ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED, no prazo de 10 (dez) dias, custeie o procedimento médico multidisciplinar intensivo indicado ao autor, CLEBER SAID DE ASSIS, em clínica especializada em tratamento de obesidade, em regime de internação, com acompanhante/cuidador, pelo prazo inicial de internação de 90 (noventa) dias, podendo ser estendido tal período de acordo com o decorrer do tratamento e mediante indicação e parecer médico do profissional que acompanha o quadro clínico do autor. Este deverá, mensalmente, apresentar relatório médico nos autos atestando seu quadro clínico.[...]" (id. 321628495 - autos originários)

Cinge-se, portanto, a controvérsia recursal, a possibilidade de custeio integral, pela Operadora de Saúde, do tratamento requerido em clínica médica indicada pelo Autor, ora Agravado.

Acerca do thema decidendum, cediço que o vínculo existente entre os litigantes é de consumo, no qual a Ré, ora Recorrente é caracterizada como fornecedora e o Autor/Recorrido como consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC:

Art. 2°. Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

Nesse sentido, o STJ aprovou a Súmula nº 469, afastando qualquer dúvida sobre a aplicação do CDC, ao caso sob comento, cujo teor transcreve-se a seguir:

Súmula nº 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

No presente caso, os diversos relatórios médicos acostados à exordial (id. 285627593 à 285627602 - autos originários), indicam a necessidade de tratamento intensivo, urgente, em clínica especializada, com equipe multidisciplinar, cabendo, portanto, ao Plano de Saúde Recorrido o seu custeio.

No ponto, destaque-se que o STJ, já firmou o entendimento no sentido de que “cabe ao médico, e não ao operador do plano de saúde, a indicação do tratamento adequado ao consumidor, não sendo lícito a operadora do plano intervir ou impor restrições à recomendação médica, e negar-se a amparar os procedimentos e os exames solicitados para o tratamento necessário ao paciente” (STJ - REsp: 1914799 SP 2021/0003440-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: DJ 19/02/2021).

Logo, compete ao profissional habilitado indicar qual o tratamento mais eficiente, com o objetivo de respeitar princípio inarredável, o direito à vida, incumbindo à Recorrente proporcionar o tratamento médico adequado ao restabelecimento da saúde do Paciente.

Repise-se, ainda, que o plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, mesmo quando o contrato não prevê cobertura para tanto, pois o bem jurídico em questão é a própria vida do segurado.

Lado outro, cumpre salientar que, no presente caso, não se aplica o parágrafo único, IV do art. art. 17 da Resolução Normativa n.º 465 da ANS, que exclui, expressamente, o custeio de tratamentos de emagrecimento com a finalidade estética, pela operadora de saúde, já que o tratamento indicado no relatório médico não possui tal escopo.

Ademais, encontrando-se o Recorrido em situação de desigualdade, frente a Agravante, que possui um maior e evidente poder na relação havida entre os litigantes, afigura-se pertinente interpretar a situação, sob comento, privilegiando-se os princípios da função social, boa-fé e cooperação, positivados pelos arts. 113, 421 e 422 do CC/2002, os quais devem ser inseridos na correlação contratual como a que ora se examina, haja vista o intuito de reequilibrar-se a harmonia.

Assim, estando o contrato de saúde submetido, também, ao estatuto consumerista, suas cláusulas devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, consoante o disposto no art. 47 do CDC, buscando o sinalagma da relação contratual.

In casu, restou suficientemente aclarado o estado de saúde do Paciente e a imprescindibilidade do tratamento solicitado pelo médico endocrinologista que o acompanha, tornando-se indispensável a adoção dos meios necessários à terapêutica, a fim de se preservar a saúde.

Noutro giro, saliente-se que a negativa baseada na ausência de previsão, no rol da ANS, não pode prosperar, haja vista o posicionamento sedimentado de nossos Tribunais de que tal lista é meramente exemplificativa, não afastando o dever de cobertura do plano de saúde (precedentes do STJ – AgRg no AREsp 708082-DF; AgInt no AgInt no AREsp 1134753-CE).

Corroborando entendimento retro, o § 13, I do art. 10 da Lei n.º 9.656/1998 estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Nesse sentido, os julgados do STJ e desta Corte de Justiça em casos semelhantes:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. NATUREZA ABUSIVA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido da impossibilidade de negativa de cobertura securitária nos casos em que a situação clínica do paciente configura obesidade, doença crônica que ocasiona outras diversas comorbidades. Precedentes. 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 2001235 BA 2021/0325264-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 02/10/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/10/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA GRAU II. ASSOCIAÇÃO ANSIEDADE, DEPRESSÃO, COMPLICAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS, HIPERCOLESTEROLEMIA E OUTROS, DIABETES, TRANSTORNOS DE ANSIEDADE, TENDINOPATIA, ALÉM DE OUTRAS PATOLOGIAS. PRESCRIÇÃO REALIZADA PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE. RISCO À SAÚDE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA DO TRATAMENTO. RELAÇÃO DE CONSUMO. LIMITE TEMPORAL PARA O TRATAMENTO. INICIALMENTE FIXADA EM 120 DIAS. NECESSIDADE DE REDUÇÃO EM RAZÃO DOS POSTULADOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. FIXADOS EM 90 DIAS PRORROGÁVEIS MEDIANTE APRESENTAÇÃO DE NOVOS RELATÓRIOS MÉDICOS INDICANDO A EFICÁCIA DO TRATAMENTO. RECURSO PROVIDO EM PARTE. (TJ-BA - AI: 80086066020238050000 Des. Josevando Souza Andrade, Relator: JOSEVANDO SOUZA ANDRADE, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/06/2023)

PROCESSUAL CIVIL. TRATAMENTO MÉDICO. INTERNAÇÃO. CLÍNICA DE OBESIDADE. PLANO SAÚDE. NEGATIVA. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. CONFIGURAÇÃO. TUTELA. ANTECIPADA. REQUISITOS. PRESENÇA. DEFERIMENTO. MANUTENÇÃO. (TJ-BA – AI: 80372022520218050000, Relatora: HELOISA PINTO DE FREITAS VIEIRA GRADDI, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/08/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – OBESIDADE MÓRBIDA – PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO - DIREITO À SAÚDE E À VIDA CONSTITUCIONALMENTE PROTEGIDOS. APLICAÇÃO, AO CASO, DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA E AOS DEMAIS DISPOSITIVOS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CLÁUSULA ABUSIVA – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU – PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES – MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-BA - AI: 80343335520228050000 Des. Maurício Kertzman Szporer, Relator: MAURICIO KERTZMAN SZPORER, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/12/2022)

Vê-se, por conseguinte, a imprescindibilidade de se atentar à manutenção dos direitos à saúde e à vida, fundamentais, inalienáveis, irrenunciáveis e impostergáveis, esculpidos no art. 6º da Carta Magna, que não podem ser preteridos.

De tudo quanto asseverado, examinando as peculiaridades concretas, não se vislumbra o risco da irreversibilidade da medida, haja vista que a Recorrente poderá, caso vencedora, pelas vias legais, requerer o ressarcimento dos valores eventualmente gastos no custeio do tratamento médico vindicado.

Afinal, as decisões de caráter provisório têm a natureza transitória e podem ser modificadas a qualquer momento, conforme o desenvolvimento do processo e a apresentação de novas provas, consoante intelecção do art. 296 do CPC, sendo de conhecimento das partes que podem ser alteradas/revogadas ou ratificadas, em sede de cognição exauriente.

Por fim, que o Julgador primevo entendeu presentes os requisitos autorizadores, sendo certo que a decisão impugnada encontra-se devidamente fundamentada, inexistindo qualquer ilegalidade, correspondendo ao exercício do princípio do livre convencimento motivado, intimamente ligado à prudência e à discricionariedade do Magistrado.

Por tais razões, impõe-se a manutenção da decisão hostilizada, nos moldes em que foi proferida.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo-se incólume a decisão agravada.

Salvador, datado eletronicamente.

Des. Cláudio Césare Braga Pereira

Relator

EJP/02