PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE COLUNA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio integral de procedimento cirúrgico da coluna lombar por via endoscópica, além dos materiais necessários, sob pena de multa diária. A decisão também inverteu o ônus da prova com base na hipossuficiência da parte autora. A agravante sustenta a ausência dos requisitos para a concessão da tutela, alegando que o procedimento é eletivo e que sua negativa se baseou em parecer técnico da junta médica e em normativos da ANS. Requereu a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, a revogação da liminar.

II. Questão em discussão
A controvérsia recursal consiste em definir se estão presentes os requisitos para concessão de tutela de urgência em favor da consumidora para custeio de cirurgia de coluna, diante da negativa da operadora fundada em avaliação de junta médica, à luz do direito à saúde e das regras protetivas do CDC.

III. Razões de decidir

1. A documentação médica juntada comprova a gravidade da patologia da paciente (hérnia extrusa, discopatia degenerativa e dor crônica incapacitante), bem como a recomendação expressa da cirurgia por endoscopia como tratamento mais adequado.

2. A negativa de cobertura baseada apenas em parecer técnico de junta médica não prevalece sobre a prescrição clínica de médico que acompanha diretamente o paciente.
3. A operadora não pode substituir o profissional responsável na indicação do procedimento e dos insumos, conforme reiterado entendimento jurisprudencial.
4. A jurisprudência do STJ e de tribunais estaduais reconhece que o rol da ANS é referência mínima, e não taxativa, não podendo restringir a cobertura de tratamentos quando comprovada sua necessidade.
5. Estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC: a verossimilhança do direito e o risco de dano irreparável à saúde da paciente.

IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos do agravo de instrumento nº 8030876-10.2025.8.05.0000, em que são partes as acima nominadas.  

ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de votos, CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO, pelas razões adiante expostas.

Salvador/BA,  data registrada no sistema. 

PRESIDENTE

Alberto Raimundo Gomes dos Santos

Desembargador Relator

PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 17 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A em face de decisão interlocutória (ID 499283057 Pje1) proferida no Juízo da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos seguintes termos:

Posto isto, nos termos do art. 300 do CPC DEFIRO a medida pleiteada (tutela de urgência), determinando que a acionada, em 48 (quarenta e oito) horas, autorize e custei integralmente o tratamento/procedimento prescrito ao autor: tratamento cirúrgico da coluna por endoscopia(1x), discectomia (1x), tratamento cirúrgico de hernia de disco lombar (1x), tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento (1x) eradioscopia para acompanhamento cirúrgico (1x), além de todos os materiais necessários, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais) por dia.

 Tem-se configurada a relação de consumo entre os litigantes, logo, vislumbrando a hipossuficiência do consumidor e a verossimilhança das suas alegações, existentes os requisitos previstos na legislação específica, nos termos do art. 6°, VIII, da Lei 8.078/90, inverto o ônus probatório.

 Considerando a possibilidade do feito ser incluído em pauta a qualquer tempo (desde que as partes manifestem a qualquer momento o real interesse em transigir), determino, de plano, a citação da parte ré para contestar o feito, em 15 (quinze) dias, sob pena de revelia.

Caso o réu possua domicilio eletrônico cadastrado, cite-se por este meio. Caso contrário, cite-se por carta/mandado/e-mail (inclusive por carta precatória, caso necessário).

 P. I.

 Essa decisão tem força de carta/mandado.

Em suas razões recursais, a agravante sustenta a ausência dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, destacando que os procedimentos pleiteados são de natureza eletiva e não emergencial, além de contestar a verossimilhança do direito invocado pela parte agravada.

Alega que a negativa de cobertura baseou-se em análise técnica da junta médica, amparada pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, cujo parecer do desempatador, segundo a norma, deve ser acatado para fins de cobertura. Ressalta ainda que a técnica solicitada (discectomia percutânea e cirurgia endoscópica da coluna) não possui eficácia comprovada superior às técnicas convencionais.

Defende que não houve negativa pura e simples, mas mera adequação técnica da cobertura, nos termos contratuais e do rol taxativo da ANS. Enfatiza a ausência de urgência e o risco de dano inverso, caso mantida a decisão, considerando o elevado custo dos materiais e procedimentos estimados em até R$ 500.000,00.

Subsidiariamente, pleiteia a antecipação da produção de prova pericial médica (art. 381, CPC), a fim de dirimir o conflito entre os laudos médicos da parte autora e o parecer da junta médica.

Com isso, pede que conceda o efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, suspendendo a eficácia da liminar guerreada e, em caráter SUBSIDIÁRIO, se não for do entendimento deste Juízo pela suspensão da Liminar, que seja a mesma SUSPENSA até realização de perícia médica judicial, a fim de dirimir o conflito existente entre as equipes médicas das partes. No merito, seja dado provimento ao recurso de modo a revogar definitivamente a liminar ou emenda-la, como requerido.

Decisão de ID 83326430 indeferindo o pedido de tutela recursal.

Contrarrazões (ID 84708952) pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.     

Inclua-se em pauta de julgamento. 

Salvador,           de de 2025.

Alberto Raimundo Gomes dos Santos 

Desembargador Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso, destacando-se o pagamento do preparo conforme comprovante de ID 83297783.

Inicialmente, destaque-se que à via recursal eleita compete a análise da manutenção ou não da decisão interlocutória agravada, com base nas evidências do acervo probatório próprio deste momento processual, a luz da probabilidade ou não do direito, e se há, para o caso em concreto, perigo de dano difícil ou impossível de reparar a quem o suportar, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil.

Na origem a parte autora ajuizou ação ordinária pleiteando autorização e custeio de procedimento cirúrgico para hérnia de disco lombar e outras patologias relacionadas, diante de negativa administrativa da operadora de saúde (UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A), apesar de recomendação médica expressa. Em decisão interlocutória, o juízo a quo deferiu a tutela de urgência para obrigar o custeio integral do tratamento, o que ensejou a interposição do presente agravo de instrumento.

No mérito, razão não assiste a agravante.

A decisão agravada encontra-se adequadamente fundamentada, com amparo na documentação médica acostada aos autos originários, da qual se extrai não apenas a existência de patologia indicada, mas também a urgência do procedimento indicado como essencial à preservação da saúde e da dignidade da parte agravada e autora.

No relatório médico acostado aos autos de origem, há indicação de que “A paciente Juliana Santos Amaral Oliveira, de 38 anos, apresenta uma história clínica de dor lombar severa associada a hérnia extrusa posteromediana em L4-L5, discopatia degenerativa e artrodese na coluna lombossacra. As dificuldades incluem dor crônica que limita a capacidade de realizar atividades diárias e profissionais, além de restrições na amplitude de movimento e diminuição da qualidade de vida. O tratamento até agora envolveu cirurgia de artrodese, mas ainda persiste a dor e limitação funcional. Como alternativas também realizou fisioterapia intensiva para fortalecimento muscular e alívio da dor, uso de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios, além de técnicas de reabilitação como terapia ocupacional e programas de exercícios específico, porém mantendo-se dores limitantes e constantes”.

Sobre o tema, importante consignar que a saúde, sendo um bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade da pessoa humana, foi alçada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social e conforme interpretação conjunta dos arts. 170 e 193, da CF/88.

A agravante demandada alega que instituiu junta médica e que, ao proceder à análise técnica para revisão do ato médico, negou a cobertura de certos procedimentos cirúrgicos e respectivos insumos.

Com efeito, a Resolução CONSU nº 8, de 03.11.1998, do Conselho de Saúde Suplementar (instituído pela Lei nº 9.656/98), em seu art. 4º, V, bem como a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, autorizam as operadoras de planos e seguros de saúde a instaurarem junta médica quando houver divergência clínica entre o médico assistente e a operadora.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese, no Tema 1.069:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Todavia, não há como acolher o argumento da ré de que seria imprescindível submeter a indicação clínica a uma junta própria para confirmar a pertinência do ato cirúrgico e dos insumos correlatos. A escolha do tratamento e a definição dos materiais cabem ao cirurgião que detém contato direto com a paciente e avalia seu estado clínico, sendo ilícita a ingerência da operadora em detrimento da autonomia técnica do profissional responsável.

Nesse sentido, jurisprudência, em situação de autorização para cirurgia semelhante a do caso concreto:

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – DANOS MORAIS – Indicação médica para realização de cirurgia de hérnia de disco da coluna lombar por via endoscópica e infiltrações, bem como dos materiais específicos necessários aos procedimentos - Recurso da ré contra a r. sentença de procedência que a condenou a custear as cirurgias indicadas à autora, bem como em danos morais – Negativa de cobertura - Alegação de divergência entre a prescrição médica e junta médica da operadora de saúde e pedido de redução do quantum indenizatório dos danos morais - Operadora de saúde que autorizou parcialmente a cobertura dos procedimentos prescritos, bem como para os materiais cirúrgicos específicos, após a análise da junta médica instaurada - Análise da junta médica do plano de saúde que não pode se sobrepor à prescrição médica - Compete tão somente ao cirurgião, que tem contato direto com a paciente e acompanha presencialmente o seu quadro clínico, a prerrogativa de decidir pela opção terapêutica mais adequada no tratamento da enfermidade, bem como a necessidade dos materiais específicos a serem utilizados, - Negativa que representa verdadeira restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde – Danos morais incontestes, pois decorrentes da negativa indevida de cobertura – Indenização fixada em R$ 10.000,00 que atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito, não comportando redução - RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - Apelação Cível: 1026946-11 .2022.8.26.0005 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 08/08/2023, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/08/2023)

(grifos acrescidos)

Alega ainda a parte agravante que a negativa se deu por necessidade de adequação técnica da cobertura, nos termos contratuais e do rol taxativo da ANS.

Todavia, consabido, que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a operadora/seguradora não pode recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para o paciente e o tempo de prorrogação para sua realização, tarefa essa de competência da equipe médica especializada assistente.

Precedente em situação semelhante:

AGRAVO DE INSTRUMENTO . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA LOMBAR. HÉRNIA DISCAL LOMBAR EM L4L5 . RECUSA DE COBERTURA. CONTESTAÇÃO POR JUNTA MÉDICA DA TÉCNICA A SER UTILIZADA E DE MATERIAL SOLICITADO. DEFERIMENTO DA TUTELA ANTECIPADA NO JUÍZO PRIMEVO. IRRESIGNAÇÃO DA DEMANDADA . PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. ATRIBUIÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA PARA A ESCOLHA DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO PACIENTE. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS . MANUTENÇÃO DO DECISUM. DESPROVIMENTO DO RECURSO. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, se o plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito, mormente, quando há expressa indicação médica nesse sentido. De tal modo, a indicação do melhor tratamento/material empregado é prerrogativa do médico, e não do plano de saúde . De fato, o plano de saúde não pode estabelecer o tipo de terapêutica a ser utilizada para o paciente, excluir tratamento, procedimento ou material prescritos por profissional habilitado e especialista, cujo mister é escolher as melhores alternativas para a cura do paciente. Destarte, em sede de cognição sumária, própria do agravo de instrumento, mostra-se injustificada a recusa da demandada em autorizar os procedimentos e materiais solicitados pelo médico, que indicou como necessários e adequados ao tratamento da hérnia de disco lombar, da qual a autora é portadora. Preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, há de se manter a decisão recorrida.

(TJ-PB - AI: 08296483220228150000, Relator.: Des. Gabinete (vago), 2ª Câmara Cível)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO POR MEIO DA QUAL O JUÍZO A QUO DETERMINOU QUE A OPERADORA DE SAÚDE DEMANDADA ASSUMA A SUA OBRIGAÇÃO CONTRATUAL, AUTORIZANDO E ARCANDO COM AS DESPESAS INERENTES AO PROCEDIMENTO DE "CIRURGIA DA COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA. INCONFORMISMO . PEDIDO DE REFORMA DA DECISÃO. NÃO ACOLHIDO. DEMONSTRADA A NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E NEGADO PROVIMENTO . UNANIMIDADE. Não cabe ao Plano de Saúde determinar quais procedimentos e materiais devem ser utilizados, mas ao médico assistente. Não há sentido em se liberar parte dos procedimentos necessários e deixar de autorizar o mais importante e que atacará o problema da parte agravada: a CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA, bem como os materiais correlatos ao procedimento, 01 ELETRODO, 01 EQUIPO BOMBA. Recurso conhecido e não provido . Unanimidade.

(TJ-AL - Agravo de Instrumento: 0810812-37.2023.8 .02.0000 Comarcar não Econtrada, Relator.: Des. Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, Data de Julgamento: 19/03/2024, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 19/03/2024)

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – DANOS MORAIS – Indicação médica para realização de cirurgia de hérnia de disco da coluna lombar por via endoscópica e infiltrações, bem como dos materiais específicos necessários aos procedimentos - Recurso da ré contra a r. sentença de procedência que a condenou a custear as cirurgias indicadas à autora, bem como em danos morais – Negativa de cobertura - Alegação de divergência entre a prescrição médica e junta médica da operadora de saúde e pedido de redução do quantum indenizatório dos danos morais - Operadora de saúde que autorizou parcialmente a cobertura dos procedimentos prescritos, bem como para os materiais cirúrgicos específicos, após a análise da junta médica instaurada - Análise da junta médica do plano de saúde que não pode se sobrepor à prescrição médica - Compete tão somente ao cirurgião, que tem contato direto com a paciente e acompanha presencialmente o seu quadro clínico, a prerrogativa de decidir pela opção terapêutica mais adequada no tratamento da enfermidade, bem como a necessidade dos materiais específicos a serem utilizados, - Negativa que representa verdadeira restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde – Danos morais incontestes, pois decorrentes da negativa indevida de cobertura – Indenização fixada em R$ 10.000,00 que atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito, não comportando redução - RECURSO DESPROVIDO.

(TJ-SP - Apelação Cível: 1026946-11 .2022.8.26.0005 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 08/08/2023, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/08/2023)

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS PARA CIRURGIA ENDOSCÓPICA DE COLUNA . TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA (CCMI). NEGATIVA DO PLANO QUE NÃO SE JUSTIFICA. EXISTÊNCIA DE COBERTURA PARA A CIRURGIA QUE DEVE SER ESTENDIDA PARA O PROCEDIMENTO. LAUDOS MÉDICOS QUE APONTAM A MOLÉSTIA E A NECESSIDADE DO TRATAMENTO . ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA OS MEIOS E MATERIAIS PARA TRATAMENTO DO PACIENTE. VIOLAÇÃO À FINALIDADE BÁSICA DO CONTRATO. SÚMULAS Nº 340 TJRJ. ROL DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO . DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. A questão em debate versa sobre a obrigação da apelante de fornecer os materiais solicitados para realização de cirurgia de coluna lombar por via endoscópica, procedimento denominado "cirurgia de coluna minimamente invasiva" (CCMI). Apesar de autorizada a cirurgia, foram negados os materiais para sua realização, sob o argumento que a endoscopia de coluna não possui cobertura prevista no rol da ANS. Recusa que não se justifica, uma vez que havendo previsão contratual para a doença, deve ser ela estendida a todos os procedimentos que se façam necessário ao tratamento . Não é razoável vetar a possibilidade de utilização da referida técnica que, a princípio, se mostra mais rápida e eficiente, com menores riscos que as cirurgias convencionais de coluna, com menor tempo de internação e de reabilitação e, provavelmente, menor custo. Abusividade da cláusula limitativa de direitos do consumidor. Aplicação da Súmula nº 340 TJRJ. Competência do profissional médico que assiste o paciente de indicar procedimentos e/ou materiais para o tratamento . Súmula nº 211 desta Corte. Rol de procedimentos previsto pela ANS que constitui referência básica para cobertura mínima obrigatória, não sendo sua enumeração taxativa. Decisão emanada no REsp. nº 1 .733.013/PR que não possui efeito vinculante. Dano moral não configurado, visto não ter ocorrido violação a direitos de personalidade. Negativa da ré que não se mostrou ilícita, tendo em vista que o procedimento não estava previsto no rol da ANS . Divergência contratual plausível e que se justifica pelo propósito de manutenção do equilíbrio atuarial do plano. Parcial provimento do recurso.

(TJ-RJ - APL: 00165924520188190209 202000172936, Relator.: Des(a). MARÍLIA DE CASTRO NEVES VIEIRA, Data de Julgamento: 05/11/2020, VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/11/2020)

Ademais, “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura [...]” (STJ - REsp 668.216/SP, Relator: Ministro MENEZES DIREITO, Terceira Turma, DJ 02.04.2007). 

Assim, analisando-se o feito e todas as circunstâncias apresentadas, tem-se que a situação da recorrida preenche os requisitos estabelecidos no artigo 300 do código de Processo Civil, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, tendo em vista a patologia da parte Recorrida e a possibilidade de seu agravamento de forma irreversível na hipótese de não ser cuidada de forma adequada. 

Isto posto, vota-se no sentido de CONHECER DO RECURSO PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Salvador,     de    de 2025.

Alberto Raimundo Gomes dos Santos

Desembargador Relator