PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8047026-68.2022.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. |
| Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA |
| APELADO: MAURO MESSIAS DO PRADO |
| Advogado(s): RAFAEL FONTELES RITT |
Conheço da apelação, por presentes os pressupostos de admissibilidade.
I. DO MÉRITO
1. Da obrigatoriedade de cobertura do tratamento domiciliar
A questão central dos autos versa sobre a obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar (home care) por operadora de plano de saúde quando há indicação médica expressa.
É incontroverso que o recorrido é portador de sequelas graves decorrentes de acidente vascular encefálico hemorrágico, tendo sido prescrito pelo médico assistente tratamento neurológico especializado em regime domiciliar, incluindo fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e neuromodulação.
A investigação do Tribunal Superior de Justiça consolidou o entendimento de que o serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser limitado pela operadora do plano de saúde quando houver indicação médica expressa.
Nesse sentido, confiram-se os seguintes precedentes:
"é uníssono o entendimento neste corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar" (STJ, REsp 2.096.898/PE, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª T., j. 14/12/2023).
"a jurisdição do STJ considera abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. Para ela, a cobertura de internação domiciliar, em substituições hospitalares, deve abranger os insumos necessários para garantir a eficácia da assistência médica ao beneficiário" (STJ, REsp 2.017.759/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª T., j. 14/02/2023).
O próprio Tribunal de Justiça da Bahia, diante da relevância e recorrência da matéria, editou a Súmula 12, que dispõe: "Tendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento home care, ainda que fundamentada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão".
No caso em exame, não há dúvida sobre a necessidade médica do tratamento domiciliar, conforme atestam os relatórios médicos acostados aos automóveis, que demonstram o grave comprometimento neurológico do paciente e a imprescindibilidade das terapias prescritas para sua recuperação e manutenção da qualidade de vida.
Não se pode admitir que uma operadora de plano de saúde, a pretexto de limitações contratuais, negue cobertura a tratamento essencial à preservação da saúde e dignidade dos beneficiários, frustrando assim a prescrição específica do contrato de assistência médico-hospitalar.
2. Da inaplicabilidade da tese de contrato anterior à Lei 9.656/98
Apelante sustenta que seu contrato com o beneficiário é anterior à Lei 9.656/98 e não foi adaptado, razão pela qual não se aplicariam as normas de proteção aos usuários de planos de saúde.
Contudo, tal argumentação não prospera.
Primeiro, porque a documentação acostada aos autos comprova que o plano do autor já está adaptado à Lei 9.656/98, conforme se verifica dos documentos de fls. referências.
Segundo, ainda que assim não fosse, "embora o CDC não retroaja para alcançar efeitos presentes e futuros de contratos celebrados anteriormente a sua vigência, a legislação consumerista regula os efeitos presentes de contratos de contrato sucessivo e que, por isso, foram renovados já no período de sua vigência", conforme decidido pelo STJ no REsp 735.168/RJ.
Assim, independentemente dos dados de contratação, aplica-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, que vedam cláusulas abusivas e determinam interpretação mais favorável ao consumidor.
3. Reembolsar as despesas já realizadas
O recorrido comprovou ter despendido R$ 8.820,00 com sessões de fisioterapia e fonoaudiologia realizadas de forma particular, em decorrência da negativa de cobertura pela operadora.
Conforme relatado consolidado, "no caso dos automóveis, considerando que uma operadora de saúde negou a opção do tratamento necessário ao autor (fisioterapia e fonoaudiologia) de forma domiciliar, não foi facultado a ele outra forma de obrigações com o tratamento em virtude de sua condição de saúde, deve o reembolso ocorrer de forma integral".
O reembolso integral se justifica pela ausência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento domiciliar, conforme disposto no art. 12, VI, da Lei 9.656/98.
4. Dos danos morais
A negativa injustificada de cobertura médica pela operadora de plano de saúde configura dano moral in re ipsa, dispensando prova do prejuízo extrapatrimonial.
Conforme consultado pelo STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparos a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário".
No caso concreto, o beneficiário, idoso de 77 anos em recuperação da sepultura AVC, teve o seu tratamento obstaculizado pela conduta da operadora, o que certamente lhe causou sofrimento e angústias, justificando a indenização arbitrada.
O valor de R$ 5.000,00 mostra-se adequado e proporcional às situações do caso, atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.
5. Da multa por descumprimento de liminar
O apelante foi devidamente intimado da decisão liminar que deferiu a tutela de urgência, conforme comprova o mandato de citação juntado aos autos.
Contudo, conforme demonstrado nos autos, a operadora não cumpriu integralmente a determinação judicial, limitando-se a oferecer reembolso posterior em vez do custeio direto determinado na decisão.
O descumprimento de ordem judicial enseja a aplicação de multa cominatória como medida necessária à efetividade da tutela jurisdicional e à preservação da autoridade das decisões judiciais.
A multa de R$ 50.000,00 mostra-se adequada e proporcional, considerando a gravidade do descumprimento e a necessidade de coibir resistência ao cumprimento de ordens judiciais em matéria de saúde.
Por essas razões, nega-se o provimento à apelação, mantendo-se a sentença pelos seus próprios fundamentos, que se adotam como razões de decidir.
É o voto.
Salvador/BA, de de 2025.
Desa. Regina Helena Santos e Silva
Relatora