PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. CIRURGIA DE COLUNA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. MANUTENÇÃO.

I. Caso em exame

1. Recurso de Apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou a tutela de urgência para realização de cirurgia de coluna com os materiais prescritos pelo médico assistente e condenou a Ré ao pagamento de indenização por danos morais. A Recorrente alega perda do objeto pela realização da cirurgia e legalidade da negativa baseada em Junta Médica.

 II. Questão em discussão

 2. A controvérsia cinge-se a verificar: (i) se houve perda superveniente do objeto; (ii) a legalidade da negativa de cobertura baseada em parecer de Junta Médica em detrimento da prescrição do médico assistente; e (iii) a configuração de danos morais indenizáveis.

 III. Razões de decidir

 3. A realização do procedimento cirúrgico no curso da lide não acarreta a perda do objeto, remanescendo o interesse quanto à pretensão indenizatória e à confirmação da obrigação de fazer, dada a resistência inicial da operadora.

 4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608 do STJ). É abusiva a negativa de cobertura de materiais e procedimentos essenciais ao êxito da cirurgia prescrita pelo médico assistente, a quem compete a escolha da melhor técnica terapêutica. O parecer de Junta Médica administrativa não pode se sobrepor à indicação do profissional que acompanha o paciente, sob pena de violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

 5. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano enseja reparação por danos morais, pois agrava a aflição e o sofrimento do segurado, ultrapassando o mero dissabor. Precedente do STJ (AgInt no REsp 1.837.756/PB).

6. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 5.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. Dispositivo e tese
7. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: 

1. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configura danos morais indenizáveis.

Dispositivos relevantes citados: CF/88, art. 5º; Lei nº 8.078/1990 ( CDC); Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência citada: STJ, AgInt no REsp 1.837.756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 31/08/2020.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Recurso de Apelação Cível nº 8120328-33.2022.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figuram como Apelante UNIMED DE PIRACICABA SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS e como Apelado MARCELO BEZERRA DORIA, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, confirmando a sentença recorrida em todos os seus termos, nos moldes do voto da relatora.

Salvador, data registrada no sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 18 de Março de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED DE PIRACICABA SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS (ID 97673802), irresignada com a sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador (ID 97673794), nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por MARCELO BEZERRA DORIA.

A sentença recorrida, ao julgar o mérito, acolheu parcialmente os pleitos autorais para confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida, que determinou a autorização e custeio do procedimento cirúrgico de coluna solicitado, bem como condenou a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais arbitrada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescida dos consectários legais, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, a Apelante suscita, preliminarmente, a perda superveniente do objeto da ação, argumentando que o procedimento cirúrgico pleiteado pelo Autor foi autorizado e realizado em 31/01/2023, data anterior à citação da empresa, que ocorreu apenas em 15/02/2024, o que, em sua ótica, esvaziaria a pretensão da obrigação de fazer e demonstraria o cumprimento espontâneo da obrigação.

No mérito, a Recorrente defende a legalidade de sua conduta, sustentando que a negativa inicial de cobertura dos materiais e procedimentos solicitados pelo médico assistente não foi arbitrária, mas sim amparada em parecer técnico divergente emitido por Junta Médica regularmente instaurada, em estrita observância à Resolução Normativa nº 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a qual concluiu pela desnecessidade de determinados materiais (OPMEs) e códigos cirúrgicos prescritos.

Ainda no mérito recursal, a Apelante insurge-se contra a condenação por danos morais, alegando que sua atuação configurou exercício regular de direito, pautada em discussão técnica legítima sobre a pertinência dos procedimentos, sem qualquer ato ilícito que justificasse o dever de indenizar, pugnando, ao final, pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos ou, subsidiariamente, afastar a condenação indenizatória.

Houve o recolhimento do preparo recursal, conforme comprovantes acostados aos autos sob os IDs 97673803 e 97673804.

A parte Apelada apresentou contrarrazões (ID 97673807), refutando as teses recursais e pugnando pela manutenção da sentença, asseverando que a realização da cirurgia não afasta o interesse de agir quanto à análise da legalidade da recusa inicial e dos danos morais suportados, destacando que a autorização somente ocorreu após a propositura da demanda e a pressão exercida pelo litígio, mantendo-se a abusividade da conduta que tentou sobrepor a opinião da auditoria médica à do especialista que assiste o paciente.

Elaborado o relatório, nos termos do art. 931 do CPC, encaminhem-se os autos à Secretaria para inclusão em pauta de julgamento, observada a faculdade das partes de realizarem sustentação oral, nos termos do inciso I do art. 937 do CPC e inciso I do art. 187 do Regimento Interno deste TJ.

Salvador, data registrada em sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, conheço do Recurso de Apelação e passo ao exame de suas razões.

Analisa-se, prefacialmente, a preliminar de perda superveniente do objeto suscitada pela Apelante, sob o argumento de que a cirurgia teria sido realizada antes da efetivação da citação, o que configuraria falta de interesse de agir superveniente.

A referida preliminar não merece acolhida, porquanto a realização do procedimento cirúrgico no curso da lide, ainda que em data anterior à perfectibilização da citação formal, não esvazia o objeto da demanda, uma vez que a pretensão autoral não se limita à obrigação de fazer, englobando também o pedido de natureza indenizatória decorrente da recusa administrativa inicial.

Superada a questão preliminar, adentra-se ao mérito da controvérsia, que cinge-se a verificar a licitude da negativa de cobertura de materiais e procedimentos cirúrgicos de coluna prescritos ao Apelado, fundamentada em parecer de Junta Médica, e se tal conduta enseja reparação por danos morais.

 Compulsando os autos, verifica-se que o Autor, beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré, foi diagnosticado com patologias na coluna lombar (hérnia discal, artrodese e canal estreito), tendo seu médico assistente indicado a realização de procedimento cirúrgico com a utilização de materiais específicos (OPMEs) para o tratamento da enfermidade e alívio do quadro álgico, conforme relatório médico acostado ao ID 97673628.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, devendo as cláusulas contratuais e as condutas da operadora serem interpretadas da maneira mais favorável ao aderente, parte vulnerável na relação, sendo vedadas práticas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que restrinjam direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato.

A recusa da Apelante baseou-se em divergência técnica apontada por Junta Médica instaurada administrativamente, a qual teria concluído pela desnecessidade de parte dos materiais e técnicas solicitadas pelo médico assistente, sugerindo conduta terapêutica diversa e menos abrangente do que a prescrita pelo profissional que acompanha diretamente o paciente.

Embora a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS discipline a formação de Junta Médica para dirimir divergências técnico-assistenciais, tal mecanismo não pode ser utilizado como instrumento para desautorizar, de forma genérica e burocrática, a conduta terapêutica eleita pelo médico assistente, que detém a competência técnica e a responsabilidade direta pelo tratamento do paciente, conhecendo as particularidades do quadro clínico e a melhor técnica a ser aplicada para o restabelecimento da saúde do enfermo.

A jurisprudência pátria, em especial a do Superior Tribunal de Justiça, firmou entendimento no sentido de que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha da terapia, dos materiais e dos procedimentos mais adequados ao tratamento da patologia do paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura de material essencial ao ato cirúrgico quando este se encontra vinculado a procedimento coberto pelo plano, não podendo a seguradora interferir na técnica médica sob o pretexto de divergência administrativa.

No caso em tela, a negativa da operadora, ainda que amparada em parecer de Junta Médica, revelou-se abusiva ao obstaculizar o acesso do beneficiário ao tratamento integral e adequado prescrito por seu médico de confiança, colocando em risco a eficácia do procedimento e a própria saúde do paciente, que necessitava da intervenção para evitar o agravamento de lesões neurológicas e limitações funcionais permanentes.

A conduta da Apelante, ao negar autorização para os materiais solicitados, configurou falha na prestação do serviço e violação aos deveres de boa-fé objetiva e cooperação, pois a escolha dos materiais cirúrgicos está intrinsecamente ligada à técnica a ser empregada pelo cirurgião, não cabendo à operadora, por vias transversas, limitar a qualidade do tratamento garantido contratualmente.

No que tange aos danos morais, a recusa indevida de cobertura em situações de aflição psicológica e risco à saúde, como no caso de cirurgia de coluna para tratamento de dor crônica e compressão nervosa, ultrapassa o mero dissabor contratual, atingindo a esfera dos direitos da personalidade do segurado, causando-lhe angústia, sofrimento e insegurança quanto à preservação de sua integridade física.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao reconhecer o dever de indenizar em casos análogos, conforme se extrai do seguinte julgado, que se amolda perfeitamente à hipótese dos autos e deve ser aplicado como razão de decidir:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO . CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE . SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ . 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial . Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020)

O quantum indenizatório fixado na sentença, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação civil, sem importar em enriquecimento sem causa da parte Autora, estando, inclusive, em patamar módico se comparado a outros precedentes jurisprudenciais para casos de negativa de cirurgia, razão pela qual deve ser integralmente mantido.

 A alegação da Apelante de que agiu em exercício regular de direito não se sustenta, pois o exercício de direitos contratuais encontra limites na função social do contrato e na dignidade da pessoa humana, não podendo a operadora valer-se de procedimentos administrativos para negar a cobertura de insumos indispensáveis ao tratamento de saúde a que se obrigou contratualmente.

Dessa forma, a sentença de primeiro grau não merece qualquer reparo, tendo o Magistrado a quo aplicado corretamente o direito à espécie, reconhecendo a abusividade da negativa e o consequente dever de reparar os danos extrapatrimoniais suportados pelo consumidor.

Ante o exposto, voto no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, mantendo-se a sentença recorrida em todos os seus termos, inclusive quanto à condenação por danos morais e aos ônus sucumbenciais.

É o voto.

Salvador, data registrada no sistema.

Desa. GARDÊNIA PEREIRA DUARTE

Relatora