PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Segunda Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8000934-21.2023.8.05.0155 |
| Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível |
| APELANTE: ESTADO DA BAHIA |
| Advogado(s): |
| APELADO: EDSON SILVA DA CRUZ |
| Advogado(s): LIZ DE OLIVEIRA TAVARES, NATALIA PEREIRA COELHO MARQUES |
mk3
A insurgência recursal devolve a esta Corte o exame acerca: (i) da alegada inexistência de negativa indevida de cobertura pelo PLANSERV; (ii) da legitimidade da condenação ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares suportadas pelo autor; (iii) da caracterização do dano moral indenizável; e (iv) da correção dos critérios de atualização monetária e juros, especialmente diante da superveniência da Emenda Constitucional nº 113/2021.
In casu, o autor diagnosticada foi diagnosticada neoplasia na laringe e, por recomendação médica, necessitava de laringectomia total e esvaziamento cervical bilateral, cuja liberação dos honorários médicos fora negada pelo PLANSERV, sob o fundamento de que dispunha de rede credenciada para o procedimento.
Como sabido, a saúde é, sem dúvida, um direito fundamental, elencado no art. 6.º, caput, da Constituição Federal dentre os direitos sociais, sendo decorrência direta do princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1.º, III da Carta Magna.
Todavia, aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, vez que a relação travada entre os contratantes não tem cunho consumerista.
Tal entendimento foi sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado 608, com a seguinte redação: Súmula 608. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Apesar de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde da referida modalidade, o princípio do pacta sunt servanda não o atinge, por ser contrato de adesão, devendo ser aplicado ao mesmo, os princípios da boa fé contratual e da função social do contrato, nos termos dos arts. 422 e 423 do Código Civil. Nesse sentido:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. BOA FÉ CONTRATUAL E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PRINCÍPIOS. INCIDÊNCIA. DOENÇA GRAVE. MEDICAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. EXISTÊNCIA. FORNECIMENTO DEVIDO. SENTENÇA. MANUTENÇÃO. I – O CDC não é aplicável ao contrato de plano de saúde regido por entidade de autogestão, devendo, entretanto, ser aplicado à hipótese os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, nos termos do artigo 422 e 423 do Código Civil. II – A previsão contratual da cobertura de determinada doença impõe, aos planos de saúde, a autorização para a realização dos procedimentos médicos correlatos, quando prescritos por médico especialista que acompanha o paciente. III – O médico ou profissional habilitado, e não o plano de saúde, é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta, conforme precedente do STJ (REsp 1639018/SC, DJe 02/03/2018). RECURSO NÃO PROVIDO. (Classe: Apelação, Número do Processo: 0549858-37. 2014.8.05.0001, Relatora: Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi, Quarta Câmara Cível, Publicado em: 08/08/2018).
A obrigação do ente público de assegurar a efetiva proteção ao paciente, ressaltando o princípio maior da dignidade humana, evidencia, de forma contundente, que as razões trazidas pela parte demandante, ora apelada, são relevantes e encontram-se em total consonância com a legislação vigente, como o Decreto Estadual n.º 9.552/2005, que regulamenta o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais:
“Art. 1.º - O Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais – PLANSERV, reorganizado pela Lei n.º 9.528, de 22 de junho de 2005, compreende o conjunto de serviços de saúde no âmbito da promoção, prevenção, assistência curativa e reabilitação, prestados diretamente pelo Estado ou através de instituições credenciadas (...)
Art. 14 - Os serviços a serem prestados pelo PLANSERV aos seus beneficiários englobam assistência médico ambulatorial, serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento e internações hospitalares no Estado da Bahia, conforme definidos na Política de Assistência à Saúde do Servidor Público.
Ressalte-se que o procedimento requerido foi prescrito por médicos, para conter a enfermidade que incide gravemente sobre a autora, consoante se comprova por meio dos documentos e relatórios acostados aos autos.
Não cabe ao Apelante questionar o tratamento prescrito, nem postergar o imediato cumprimento, se é o mais adequado ou não ao caso concreto, cabendo sim, ao médico assistente defini-lo, pois possui qualificação técnica para definir o necessário e mais adequado tratamento da paciente por ele acompanhado.
Logo, não é concebível que se exclua da autora o mínimo existencial, qual seja, o direito à saúde, dentro do que se encontra inserido a realização do tratamento requerido e demais produtos necessários à manutenção da sua vida.
Reitere-se o que dispõe o art. 422 do Código Civil que os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé, ou seja, os contratos devem ser interpretados à luz do princípio da boa-fé em todas as suas fases.
Dessa maneira, observado o princípio da boa-fé contratual e o direito fundamental à saúde, o qual deve se sobrepor ao princípio da legalidade, é imprescindível para o êxito do tratamento da Autora/Apelada, que sejam disponibilizados os materiais cirúrgicos na forma prescrita pelo seu médico acompanhante.
Vale ressaltar ainda que, o direito à saúde, reconhecido como direito fundamental, enfrenta desafios no tocante a sua concretização, em razão da necessidade de aplicação de recursos financeiros na execução das ações que lhe são inerentes.
Jurisprudencialmente, prevalece o entendimento de que o plano de saúde não deverá impor restrições quando existir necessidade de internamento de urgência, devendo o tratamento ser amplo por envolver riscos à vida do paciente.
O Tribunal de Justiça do Estado da Bahia vem tentando garantir uma vida saudável aos beneficiários dos planos de saúde e, dessa forma, as operadoras estão sendo compelidas a autorizar tratamentos médicos e hospitalares necessários a seus beneficiários, conforme prescrição médica.
Pode-se concluir, então, que não deve o magistrado tecer questionamentos acerca do tipo de tratamento prescrito pelo médico. Esse profissional detém, além da qualificação técnica, conhecimento dos problemas enfrentados pelo paciente, tornando-se, via de consequência, capaz de indicar os procedimentos que se adequam à necessidade do enfermo.
Nesse sentido, o Poder Judiciário, sensível a tal problema, tem se posicionado, repetidamente, no sentido de assegurar a vida e a saúde dos beneficiários de planos e seguros de saúde, declarando abusivas as cláusulas que restrinjam o gozo desse direito, e, por consequência, restabelecendo o equilíbrio econômico financeiro do contrato, pois com esta tutela poderão efetivamente se beneficiar de todos os serviços pelos quais têm contribuído ao longo dos anos.
In casu, por mais que se admita a possibilidade da restrição à cobertura do procedimento requerido pela apelada, não se pode esquecer que o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III da CF) se sobrepõe à norma contratual quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e à vida, os quais são essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias assegurados no ordenamento jurídico pátrio.
Sobre a importância do reconhecimento da dignidade da pessoa humana, leciona Gustavo Tepedino (A Parte Geral do Novo Código Civil: Estudos na Perspectiva Civil Constitucional. Ed. Renovar, 2002, p. 25):
a escolha da dignidade da pessoa humana como fundamento da República, associada ao objetivo fundamental de erradicação da pobreza e da marginalização, e de redução das desigualdades sociais, juntamente com a previsão do § 2° do art. 5°, no sentido da não exclusão de quaisquer direitos e garantias, mesmo que não expressos, desde que decorrentes dos princípios adotados pelo Texto Maior, configuram uma verdadeira cláusula geral de tutela e promoção da pessoa humana, tomada como valor máximo pelo ordenamento”
Não se pode olvidar que a vida e a saúde das pessoas são bens jurídicos de valor inestimável, assim tutelados em sede constitucional, de modo que a solicitação do tratamento indicado, nos moldes prescritos, deve ser entendido como medida necessária para a recuperação da saúde do apelado.
Com relação a impossibilidade de reembolso integral, nos termos da redação expressa do art. 1º, I da Lei nº 9.656/98, é válida a cláusula contratual que estabeleça o custeio integral com pagamento direto ao prestador do serviço desde que ele integre a rede credenciada, condicionando o custeio de procedimentos fora da rede e em casos de urgência ao pagamento ao beneficiário do plano por meio de reembolso posterior e nos limites da disposição contratual. É como dispõe expressamente a Lei nº 9.656/98:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
Nesse sentido, assim dispõem os §§ 1º e 2º, do art. 17 do Decreto nº 9.552/2005:
Art. 17 – O sistema de reembolso de despesas médico-hospitalares para a utilização de serviços fora da rede referenciada obedecerá aos limites previstos na tabela de remuneração da Rede Credenciada adotada pelo PLANSERV.
§ 1º – O reembolso de que trata o caput deste artigo só ocorrerá na hipótese de não existirem hospitais, clínicas ou profissionais credenciados junto ao PLANSERV, para atendimento das necessidades dos beneficiários, no Estado da Bahia, e desde que obedecido o critério de regionalização da Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais definido pela CAS.
§ 2º - O reembolso se dará apenas em casos de urgência ou emergência, dentro da cobertura prevista no art. 14 deste Regulamento, condicionado à auditoria da CAS.”
In casu, o Planserv não se desincumbiu do seu ônus de comprovar existirem clínicas/médicos credenciados, especialistas e hábeis a realizar ao exame de que necessita a parte autora, portanto, não subsiste a alegação de que não existe qualquer obrigação que possa ser imputada no sentido de compelir a Ré/apelante a arcar com as despesas dos procedimentos médicos.
Além de não ficar demonstrada a existência e oferta do serviço pretendido pela Apelada pela rede credenciada do PLANSERV, apura-se dos relatórios médicos adunados com a inicial, a urgência do quadro clínico da Autora, inclusive, com grave risco de danos irreparáveis.
Desataque-se, ainda, que a lei nº 9.656 de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina no artigo 35-C, inciso I, a obrigatoriedade de cobertura no atendimento nos casos “de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
Assim sendo, resta devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares feitas pela Apelada.
Casos de negativa de cobertura contratual por parte da operadora de saúde pode ser visto como mero inadimplemento ou discussão contratual, bem assim como gerador dano moral, devendo ser estudado caso a caso.
O dano moral é o prejuízo decorrente da dor imputada a uma pessoa, em razão de atos que, indevidamente, ofendem seus sentimentos de honra e dignidade, provocando mágoa e atribulações na esfera interna pertinente à sensibilidade moral.
No caso dos autos a negativa do quanto requerido gerou atraso em todo o tratamento e trouxe grave frustração de sua expectativa de obter tratamento em momento extremamente delicado de sua saúde.
A negativa indevida de tratamento gerou irresignação, humilhação e constrangimento para a autoria, que foi obrigada a ajuizar a ação, para que a parte ré fosse obrigada a arcar com o tratamento necessário ao restabelecimento de sua saúde.
Assim, frente ao abalo moral sofrido pelo autor, é forçoso o reconhecimento do acerto da sentença de primeiro grau, que condenou o réu ao pagamento de indenização, pelos prejuízos decorrente da má prestação do serviço.
Nessas hipóteses, o dano moral prescinde de prova específica, configurando-se in re ipsa, por decorrer diretamente da ilicitude da conduta.
O valor arbitrado pelo Juízo de origem (R$ 5.000,00) observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização, além de guardar consonância com os parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos, não comportando redução ou afastamento.
No que tange aos consectários legais, assiste parcial razão ao apelante.
A Emenda Constitucional nº 113/2021 instituiu a taxa SELIC como índice único de atualização dos débitos da Fazenda Pública, englobando correção monetária e juros de mora. Todavia, tal regime não se aplica retroativamente, sob pena de violação aos princípios da segurança jurídica e da irretroatividade das normas constitucionais de natureza financeira.
Impõe-se, portanto, a adequação da sentença para estabelecer que: até 08/12/2021, incidem a correção monetária pelo IPCA-E e os juros de mora nos termos do art. 1º-F da Lei nº 9.494/97; a partir de 09/12/2021, passa a incidir exclusivamente a taxa SELIC, vedada qualquer cumulação com outros índices.
Tal solução harmoniza o decisum com a orientação firmada pelo Supremo Tribunal Federal e pelo Superior Tribunal de Justiça, preservando a coerência do sistema e a estabilidade das relações jurídicas.
Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO à apelação, exclusivamente para adequar os critérios de correção monetária e juros, mantendo-se, no mais, integralmente hígida a sentença, inclusive quanto ao reembolso das despesas médico-hospitalares e à indenização por danos morais.
É como voto.
Salvador/BA, 18 de dezembro de 2025.
Des. Maurício Kertzman Szporer
Relator