PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE ANUAL E POR VCMH. RECONHECIMENTO DA ABUSIVIDADE DOS AUMENTOS IMPOSTOS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. EMBUTEM A SINISTRALIDADE DO PERÍODO, QUE NÃO É PERMITIDO. AUMENTO POR FAIXA ETÁRIA NÃO OBSERVADO O QUANTO DISPOSTO NO TEMA 952 DO STJ.

CONDENAÇÃO EM REPETIÇÃO DE INDÉBITO EM DOBRO. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ. CABÍVEL A RESTITUIÇÃO NA SUA FORMA SIMPLES.

APELAÇÃO PROVIDA EM PARTE.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL Nº 0529265-16.2016.8.05.0001, em que apelante SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e apelado VANILDA LIGER BASTOS SILVA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, a unanimidade, em DAR PROVIMENTO EM PARTE AO APELO.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 1 de Agosto de 2022.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Adoto o relatório da sentença proferida pelo juiz a quo, fls. 351-356, que julgou procedente os pedidos para confirmar a liminar, reconhecer a existência de abusividade no percentual de reajuste por mudança de faixa etária aplicado pela parte acionada e determinar que seja readequado ao percentual de 59,69% bem como a devolução em dobro dos valores que efetivamente foram pagos pela autora na forma abusiva, nos termos do art. 42, parágrafo único do CDC, acrescidos de juros legais e correção monetária a contar do pagamento até o efetivo reembolso. Condenou ainda o réu no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação atualizada.

Apela a Sul América aduzindo que se trata de plano coletivo o caso dos autos da qual na há exigência da prévia anuência da ANS; reajuste VCMH; incabível a devolução de valores.

Às fls. 397/407 o recorrido apresentou contrarrazões.

Processo restou sobrestado por força do tema 1016 do STJ.

É o relatório.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Recurso próprio e tempestivo.

Com efeito, o cerne da questão posta sob análise trata de reajuste das mensalidades do plano de saúde que a Apelantes administra. O magistrado de piso julgou procedentes os pedidos formulados pela autora/apelada e determinou a readequação do reajuste aplicado ao percentual de 59,69% e a devolução dos valores eventualmente pagos em dobro.

Inicialmente, cumpre ressaltar que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos do enunciado da Súmula 608: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Assim, incide na espécie o art. 47 do supracitado diploma legal, que determina a interpretação mais favorável ao consumidor.

Com efeito, a Lei nº 9.656/98 estabelece que os reajustes anuais das mensalidades de planos de saúde individuais devem observar as normas da ANS, nos termos do artigo 35-E, §2º, que segue: § 2o Nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS.

Constata-se, portanto, que em relação aos contratos coletivos, não há qualquer vinculação dos reajustes anuais aos índices estabelecidos pela ANS, de modo que o aumento pode ser livremente negociado entre as partes contratantes, com posterior comunicação àquela agência reguladora, conforme determina a Instrução Normativa nº 13/2006 da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos desta.

É oportuno destacar que os contratos coletivos não estão elencados nas situações em que o reajuste dependerá de prévia autorização da agência reguladora, nos termos da Resolução Normativa 156/2007 da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde.

A Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento do Recurso Especial Repetitivo n. 1873.377/SP, tema 1016/STJ, de relatoria do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, publicado no DJe 8/4/2022, firmou entendimento quanto (a) Validade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária; e (b) Ônus da prova da base atuarial do reajuste, tema o qual aplicou as teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC:

(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;

(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.

Ainda, relacionado ao tema 952 do STJ, anotou-se a observância ao tema 1016 do STJ e cabe destacar que a Segunda Seção, no julgamento do tema, definiu (acórdão publicado no DJe de 19/12/2016):

a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS.

b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.

c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância:

(i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos;

(ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e

(iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

Trata-se de contrato coletivo novo, firmado em 01/01/2009, que deve incidir as regras da RN nº 63/2003 da ANS, in verbis:

Art. 1º A variação de preço por faixa etária estabelecida nos contratos de planos privados de assistência à saúde firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, deverá observar o disposto nesta Resolução.

Art. 2º Deverão ser adotadas dez faixas etárias, observando-se a seguinte tabela:

I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;

II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;

III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;

IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;

V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;

VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;

VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;

VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos;

IX - 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos;

X - 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais.

Art. 3º Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições:

I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;

II - a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

III – as variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos. (Incluído pela RN nº 254, de 06/05/2011)

Art 4º Para os planos já registrados na ANS, as alterações definidas nesta Resolução deverão constar das Notas Técnicas de Registro de Produto - NTRP, a partir das próximas atualizações anuais.

§1º As atualizações anuais devidas a partir da publicação desta Resolução até 31 de março de 2004 poderão ser apresentadas até 1º de abril de 2004.

§ 2º Até que seja feita a atualização da NTRP prevista neste artigo, deverão ser informados à ANS os percentuais de variação adotados, e eventuais alterações, por meio do aplicativo disponível na internet no endereço www.ans.gov.br, no prazo de 15 dias a contar do primeiro contrato comercializado com a alteração.

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor a partir de 1º de janeiro de 2004.

Destarte, estando os contratos submetidos às disposições do CDC, aplica-se, dentre outras, as seguintes regras: as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e considerar-se-ão abusivas, as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada; sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema (art. 51, incisos IV, XV e §1º, incisos I, II e III do CDC.

Entende-se como natural, considerando a condição humana, que pessoas de idade mais avançadas utilizem mais serviços médicos, o que justifica que operadoras de seguro de saúde adotem preços diferenciados com base nas faixas etárias de cada cliente.

Por outro lado, os contratos de plano de saúde são contratos de adesão e de renovação automática, que têm como características a perpetuação por longos períodos, o que justifica a inserção de cláusulas que prevejam, de antemão, os reajustes de preços pela troca de faixa etária do usuário.

No caso dos autos, o contrato assinado pelas partes juntada aos autos no ID nº 142335151, cláusula 14, verifica-se o reajuste decorrente de 3 casos: reajuste financeiro (“Reajuste conforme avaliação dos custos médico-hospitalares, de administração, de comercialização e de outras despesas incidentes sobre a operação do seguro saúde”); por sinistralidade e tabela de aumento por faixa etária, cumulativo (parcial ou total) ou isolado.

Com relação ao reajuste por Variação Dos Custos Médicos Hospitalares (VCMH), para que esses reajustes sejam aplicados, deve a operadora demonstrar o efetivo aumento da sinistralidade, a elevação dos custos e a ameaça ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato, sob pena de violação ao princípio da boa-fé objetiva. É indiscutível, em virtude do ora delineado, que o repasse da variação dos custos médicos e hospitalares ao consumidor o coloca em desvantagem exagerada. Cuida-se de preservar a igualdade das partes em um contrato, que não pode ser alterado unilateralmente por uma delas, invocando dados inacessíveis à outra. Com efeito, incide ao caso os art. 39, incisos V e X, art. 51, inciso IV e art. 51, § 1º, inciso II, todos do CDC, uma vez que os reajustes devem ser razoáveis de modo a não acarretar ônus excessivo para uma das partes e benefício para a outra.

Cabe destacar que, nesse tipo de contrato, as operadoras de seguro saúde, embutem no valor do reajuste anual (VCMH) a sinistralidade do período, o que é ilegal, pois não há previsão para que tal reajuste seja efetuado. De modo que, o reajuste em decorrência do índice de sinistralidade é abusivo, pois permite a majoração apenas em benefício da operadora do plano de saúde, deixando de considerar a possibilidade de o contrato tornar-se extremamente oneroso ao beneficiário.

O reajuste anual é aquele referente a variação de custos médicos e hospitalares, e que ocorre no mês de aniversário do contrato, tem previsão legal. O reajuste por sinistralidade, por sua vez, não tem previsão legal e as operadoras incluem no contrato este tipo de reajuste, como uma forma de inserir na mensalidade um valor para compensar a despesa anual que a seguradora teve com aquele grupo de beneficiários, pois a mesma ultrapassou a receita do período.

O aumento por sinistralidade, na forma defendida pela ré, coloca a parte autora em desvantagem exagerada, em dissonância com o que prescreve o art. 51, inc. IV, do CDC, pois afasta a aleatoriedade inerente aos contratos de seguro, transferindo ao consumidor o ônus que cabe à operadora, que teria de cobrir os riscos cobertos pelo prêmio acordado, e não transferir eventual prejuízo aos beneficiários. Afronta à boa-fé contratual, prevista no art. 422, do Código Civil, o que impõe a declaração de nulidade da referida cláusula. Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, X, § 1°, II e III, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que permita ao fornecedor, direta ou indiretamente, variar o preço unilateralmente.

Quanto ao reajuste por faixa etária, conforme restou fixado pelo STJ, os contratos devem observar que “(ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas”.

In casu, não restou observado a variação fixada.

Desse modo, por tudo exposto, entende-se pela manutenção da sentença para, considerando abusivos os reajustes oriundos do aumento da sinistralidade, aplicar as diretrizes normativas da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS, como estabelecido nos temas 905 e 1016 do STJ.

Repetição de indébito na sua forma simples.

A restituição dos valores pagos a maior deve se dar de maneira simples. Má-fé não configurada por parte da requerida, uma vez que a mesma entendia devido o aumento levado a efeito na forma pactuada, sendo decorrente de disposição contratual.

Provido o apelo no ponto.

Honorários recursais.

Descabe a aplicação do art. 85, § 11º do NCPC, ante o provimento em parte do apelo.

Ante o exposto, o voto é no sentido de DAR PROVIMENTO EM PARTE AO APELO para reformar a sentença, no sentido de excluir a condenação em dobro.

É o voto.

Sala das Sessões,

CASSINELZA DA COSTA SANTOS LOPES

Juíza Substituta de 2º grau - Relatora

 TITULARIDADE EM PROVIMENTO 3