PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8137269-29.2020.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA |
| Advogado(s): IGOR MACEDO FACO |
| APELADO: MARCUS VINICIUS DE ANDRADE VASCONCELLOS |
| Advogado(s): CONCEICAO MARIA SOUZA NORBERTO QUADROS |
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação interposto pela Hapvida Assistência Médica Ltda, bem como da apelação adesiva interposta pelo autor Marcus Vinicius de Andrade Vasconcellos.
Rejeito, de plano, a preliminar de não conhecimento do recurso principal suscitada nas contrarrazões. Embora as razões recursais guardem estreita semelhança com a contestação anteriormente apresentada, verifica-se que a apelante enfrentou, ainda que de forma sucinta, os fundamentos centrais da sentença, notadamente a questão da taxatividade do rol da ANS e a alegada ausência de ato ilícito.
O princípio da dialeticidade não exige redação inédita ou inovação argumentativa absoluta, sendo suficiente que o recorrente demonstre, de algum modo, as razões pelas quais discorda da decisão impugnada, o que se verifica no caso em exame.
De início, ressalta-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.
A controvérsia central reside em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de procedimento cirúrgico expressamente indicado pelo médico assistente do beneficiário, sob o fundamento de que referido procedimento não consta do rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A responsabilidade das operadoras de saúde é objetiva, devendo o contrato ser interpretado da maneira mais favorável ao consumidor, vedando-se cláusulas que limitem abusivamente os meios necessários para o tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde.
A defesa da apelante baseia-se na suposta taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contudo, com o advento da Lei nº 14.454/2022, restou superada a tese da taxatividade absoluta, estabelecendo-se que o rol da ANS possui natureza exemplificativa.
A prescrição médica acostada aos autos atesta a gravidade do quadro clínico do autor e a imprescindibilidade da técnica cirúrgica para o controle da neoplasia maligna metastática. É entendimento consolidado que o plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento ou a técnica indicada pelo médico assistente, que é o profissional que detém o conhecimento técnico sobre a situação específica do paciente.
Ocorre que não cabe ao plano de saúde substituir o juízo clínico do médico responsável pelo tratamento. A escolha do método terapêutico é prerrogativa do profissional de medicina, que detém os conhecimentos técnicos necessários para avaliar a condição específica do paciente e indicar o tratamento mais adequado. Admitir que a operadora possa negar cobertura simplesmente porque o procedimento não consta de uma lista administrativa significaria, em última análise, conferir ao plano de saúde o poder de interferir na relação médico-paciente e de determinar, por razões econômicas, qual tratamento o beneficiário poderá receber, o que é inadmissível do ponto de vista ético, jurídico e constitucional.
O argumento de que existem tratamentos convencionais disponíveis na rede credenciada não socorre a apelante. A indicação médica nos autos é específica e fundamentada: a cirurgia isolada, sem a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, não seria eficaz para o tratamento da enfermidade que acomete o autor. Não se trata de mera preferência por um procedimento mais moderno ou confortável, mas de indicação técnica calcada nas características da doença e na condição clínica do paciente. Exigir que o autor se submeta a tratamento que o próprio médico considera ineficaz equivale a negar-lhe tratamento algum.
A jurisprudência deste Tribunal de Justiça confirma a abusividade da negativa em casos idênticos:
"DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CITORREDUTORA ASSOCIADA À QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA (HIPEC). NEOPLASIA MALIGNA RECIDIVADA E METASTÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ARGUMENTO DE ROL DA ANS E CARÁTER EXPERIMENTAL. LEI Nº 14.454/2022. AUTONOMIA DO MÉDICO ASSISTENTE. AUDITORIA/JUNTA MÉDICA SEM CRM LOCAL E SEM CONTATO COM O PACIENTE. ABUSIVIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. BLOQUEIO VIA SISBAJUD PARA ASSEGURAR O TRATAMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS INCIDENTES SOBRE O VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. APELAÇÃO ADESIVA PROVIDA. I. CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. e por MARCUS VINICIUS DE ANDRADE VASCONCELLOS contra sentença que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, tornou definitiva a tutela para cobrir integralmente a cirurgia citorredutora com HIPEC indicada ao Autor (carcinoma mucinoso de apêndice cecal recidivado e metastático – CID C18.1) e condenou a ré em R$ 10.000,00 por danos morais; o Autor, em apelação adesiva, requereu a fixação dos honorários sucumbenciais sobre o valor total da condenação (incluída a obrigação de fazer). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura do procedimento HIPEC sob fundamento de exclusão do Rol da ANS e caráter experimental; (ii) estabelecer a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, se restrita aos danos morais ou incidente sobre o valor total da condenação, incluindo a obrigação de fazer. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação é de consumo e atrai o CDC (Súmula 608/STJ; CDC, arts. 4º, III, e 51, IV), impondo interpretação contratual pro consumidor e vedando limitações abusivas aos meios necessários ao tratamento de doença coberta. A Constituição Federal (arts. 5º, 6º e 196) protege os direitos à vida e à saúde, de modo que a operadora, ao cobrir a doença, não pode restringir o tratamento indicado pelo médico assistente. A Lei nº 14.454/2022 confere natureza não exaustiva ao rol da ANS e impõe cobertura quando houver evidência de eficácia ou recomendação por órgãos técnicos; o HIPEC é referido pelo Autor como incorporado ao SUS (Portaria MS-SCTIIES nº 13/20), afastando a pecha de experimentalidade. Prevalece a indicação do médico assistente, que atesta urgência e imprescindibilidade do HIPEC, sobre pareceres internos de auditoria/junta médica sem contato com o paciente; auditoria realizada por profissionais sem registro no CRM da jurisdição viola a Resolução CFM nº 1.614/2001 e não se sobrepõe à prescrição clínica. A recusa e a inércia no cumprimento da tutela, mesmo após intimação e imposição de astreintes, autorizam medidas executivas atípicas, inclusive bloqueio via SISBAJUD, e caracterizam ato atentatório à dignidade da justiça (CPC, art. 77, § 2º e § 5º). A negativa indevida de cobertura em contexto oncológico grave configura dano moral in re ipsa, sendo adequado o quantum de R$ 10.000,00, diante da gravidade, urgência e recalcitrância da ré. Os honorários sucumbenciais, em ações condenatórias que impõem custeio de tratamento e indenização moral, incidem sobre o valor total da condenação (CPC, art. 85, § 2º), compreendendo o proveito econômico da obrigação de fazer e os danos morais, conforme orientação do STJ (AgInt no REsp 1.949.629/PE). IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso de apelação desprovido. Apelação adesiva provida. Tese de julgamento: O rol da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022, não impede a cobertura do HIPEC quando comprovada sua eficácia e necessidade clínica, especialmente em oncologia. O plano de saúde não pode substituir a indicação terapêutica do médico assistente por auditoria interna, notadamente quando esta não observa o CRM local nem contato clínico direto. A recusa indevida de cobertura de procedimento essencial em paciente oncológico configura dano moral in re ipsa. A resistência injustificada ao cumprimento da tutela de urgência autoriza bloqueio de valores via SISBAJUD e aplicação de multa por ato atentatório à dignidade da justiça (CPC, art. 77, § 5º). Os honorários sucumbenciais devem ser fixados, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, sobre o valor total da condenação, incluindo o proveito econômico decorrente da obrigação de fazer e a indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, 6º e 196; CDC, arts. 4º, III, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 77, § 2º e § 5º, e 85, § 2º; Resolução CFM nº 1.614/2001; Portaria MS-SCTIIES nº 13/2020. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STJ, AgInt no REsp 1.949.629/PE, Quarta Turma, j. 30.05.2022, DJe 29.06.2022; TJ-DF, EDcl na Apelação Cível nº 0743979-30.2022.8.07.0001, Rel. Desª Carmen Bittencourt, j. 16.07.2024; TJ-ES, Apelação Cível nº 0011815-59.2019.8.08.0024, Relª Desª Débora Maria Ambos Correa da Silva; TJ-PE, AC nº 0050364-75.2019.8.17.2001, Rel. Des. Antenor Cardoso Soares Júnior" (Classe: Apelação, Número do Processo: 8176021-02.2022.8.05.0001, Relator(a): DESA. MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, Publicado em: 08/10/2025).
Dessa forma, a negativa de cobertura afronta a função social do contrato e o direito fundamental à saúde, sendo impositiva a manutenção da condenação da operadora ao custeio integral do procedimento prescrito.
Acrescente-se que o autor é Testemunha de Jeová, circunstância que restringe o universo de profissionais e estabelecimentos hospitalares dispostos a realizar o procedimento respeitando suas convicções religiosas. A liberdade religiosa é direito fundamental consagrado no artigo 5º, VI, da Constituição Federal, e não pode ser ignorada na análise da questão. O plano de saúde, ao negar a cobertura no estabelecimento indicado pelo autor e pelo médico assistente, imporia ao beneficiário a escolha entre sua saúde e suas convicções religiosas, situação que o ordenamento jurídico não pode chancelar.
Noutro ponto, a recorrente questiona a determinação de bloqueio de ativos financeiros para o custeio do tratamento. Todavia, o exame dos autos revela que a operadora de saúde descumpriu reiteradamente a ordem judicial de cobertura, mesmo após a concessão da tutela de urgência e a fixação de multas diárias para compelir o cumprimento.
Diante da resistência injustificada e da urgência do quadro de saúde do paciente, o magistrado de origem agiu no exercício do poder geral de cautela, adotando medidas coercitivas necessárias para garantir a eficácia da prestação jurisdicional. O artigo 139, inciso IV, do Código de Processo Civil autoriza o juiz a determinar todas as medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias para assegurar o cumprimento de ordem judicial.
Nesse contexto, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça é pacífica quanto à legitimidade do bloqueio de valores (Sisbajud) como medida extrema para viabilizar o tratamento de saúde quando a operadora se nega a fazê-lo voluntariamente:
"TEMA REPETITIVO STJ 84 (PRIMEIRA SEÇÃO) [DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO TRABALHO]: Tratando-se de fornecimento de medicamentos, cabe ao Juiz adotar medidas eficazes à efetivação de suas decisões, podendo, se necessário, determinar até mesmo o sequestro de valores do devedor (bloqueio), segundo o seu prudente arbítrio, e sempre com adequada fundamentação. — Paradigma: REsp 1069810/RS".
A medida de constrição patrimonial realizada conforme o recibo de protocolamento de bloqueio (ID 99735540) mostra-se proporcional e adequada. O bloqueio visa garantir o custeio direto do tratamento oncológico essencial, priorizando o direito fundamental à vida e à saúde em detrimento de interesses exclusivamente financeiros da operadora.
Portanto, não há ilegalidade na medida adotada, uma vez que a recalcitrância da apelante em cumprir a obrigação de fazer impôs ao Poder Judiciário a utilização de meios mais gravosos para garantir o resultado prático equivalente ao adimplemento.
No tocante ao dano moral, não há como afastar a condenação. A conduta da operadora, que negou ao autor acometido de doença grave e em estado metastático o acesso ao tratamento indicado por seu médico, impondo-lhe a necessidade de buscar tutela judicial emergencial para garantir o direito à vida, é apta a gerar sofrimento, angústia e aflição que ultrapassam os meros dissabores do cotidiano.
A negativa de cobertura de tratamento oncológico de urgência, em momento de extrema vulnerabilidade do paciente, ultrapassa o mero descumprimento contratual.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa indevida de procedimento essencial à saúde, especialmente em contextos graves como o tratamento de neoplasia maligna, configura dano moral in re ipsa, ou seja, presumido.
Sobre o tema, colhe-se o seguinte precedente:
"APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE HIPEC. FALECIMENTO DA AUTORA NO CURSO DA AÇÃO. SUCESSÃO PROCESSUAL PELOS HERDEIROS. DANO MORAL. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA MÍNIMA. RECURSOS DESPROVIDOS. ASTREINTES REDUZIDAS DE OFÍCIO. HONORÁRIOS MAJORADOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações Simultâneas interpostas pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. e por SELMA BATISTA DE ALMEIDA OLIVEIRA, contra sentença prolatada em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada pela Consumidora contra o Plano de Saúde, em razão da negativa de cobertura do tratamento de Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica (HIPEC), indicado o câncer. Após o falecimento da Autora, no curso do processo, os Sucessores prosseguiram no feito, tendo sido reconhecida a responsabilidade civil da Operadora e arbitrada indenização por dano moral no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Ambas as partes interpuseram recursos, visando, respectivamente, à reforma integral da condenação e à majoração dos valores fixados. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Definir se os três herdeiros da falecida possuem legitimidade para prosseguir no feito, em nome próprio, pleiteando indenização por dano moral; estabelecer se a negativa de cobertura do tratamento de HIPEC, por não constar do rol da ANS à época, configura ato ilícito indenizável; avaliar se o valor fixado, a título de dano moral, deve ser majorado ou reduzido; e determinar a adequação dos valores arbitrados, a título de astreintes e honorários sucumbenciais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada do STJ, por meio da Súmula nº 642, reconhece que o direito à indenização por dano moral transmite-se com o falecimento do titular, legitimando os herdeiros a prosseguir na ação ou a ajuizá-la. 4. A negativa de cobertura do tratamento HIPEC, devidamente prescrito por oncologista, configura prática abusiva, pois o rol da ANS constitui referência mínima de procedimentos, conforme redação da Lei nº 14.454/2022 e entendimento pacificados do STJ. 5. O contrato de plano de saúde é regido pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas cláusulas que restrinjam injustificadamente direitos do consumidor ou imponham desvantagens excessivas. 6. Restando demonstrada a omissão da Operadora em fornecer o tratamento prescrito, com agravamento do quadro clínico e óbito da Paciente, impõe-se o reconhecimento do dano moral indenizável, sendo presumido o sofrimento diante da gravidade dos fatos. 7. O valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), a título de dano extrapatrimonial revela-se proporcional às circunstâncias do caso, atendendo aos princípios da razoabilidade, da vedação ao enriquecimento sem causa e ao caráter pedagógico da reparação. 8. As astreintes fixadas originalmente em até R$ 100.000,00 (cem mil reais) revelam-se desproporcionais, sendo reduzidas, de ofício, para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), valor adequado à função coercitiva da multa. 9. Com o desprovimento do recurso da Ré, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, conforme art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recursos desprovidos. Astreintes reduzidas de ofício. Honorários majorados" (Classe: Apelação, Número do Processo: 8024507-70.2020.8.05.0001, Relator(a): DES. LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO, Publicado em: 17/09/2025).
Quanto ao valor da indenização, a quantia de R$ 12.000,00 (doze mil reais) fixada na sentença mostra-se adequada e proporcional. O montante observa as peculiaridades do caso concreto, a capacidade econômica da operadora de saúde e a natureza pedagógica da condenação, não configurando enriquecimento sem causa, razão pela qual deve ser mantido.
Passo ao exame da apelação adesiva interposta pelo autor.
O autor insurge-se contra a fixação dos honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobre o valor da indenização por dano moral, sustentando que o percentual deveria incidir sobre a integralidade da condenação, abrangendo também a obrigação de fazer imposta à operadora.
A razão está com o apelante adesivo. O artigo 85 do CPC/2015 determina que os honorários advocatícios sejam fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Na hipótese dos autos, a condenação abrange não apenas a indenização por dano moral, mas também a obrigação de fazer consistente na cobertura integral de procedimento cirúrgico de alta complexidade, cujo custo é expressivo e foi o objeto principal da demanda. Calcular os honorários apenas sobre o valor do dano moral significa remunerar o trabalho do patrono do autor de forma manifestamente insuficiente, em descompasso com a extensão e a complexidade do serviço prestado.
Com efeito, a fixação dos honorários apenas sobre a parcela da condenação relativa ao dano moral, ignorando o proveito econômico decorrente da obrigação de fazer, não observa os critérios estabelecidos nos parágrafos do artigo 85 do CPC, notadamente o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado e o tempo exigido. O processo demandou atuação técnica qualificada, com obtenção de tutela de urgência em caso de grave enfermidade oncológica, enfrentamento de recursos interpostos pela operadora em diversas instâncias e acompanhamento do cumprimento forçado da decisão liminar.
Assim, dou provimento à apelação adesiva para determinar que os honorários advocatícios sejam calculados sobre o valor total da condenação, abrangendo tanto a indenização por dano moral quanto o proveito econômico obtido com a obrigação de fazer, mantido o percentual de 20% fixado pelo juízo de origem, que se mostra adequado à complexidade da causa.
Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de apelação da ré e DAR PROVIMENTO ao recurso adesivo da parte autora. Em consequência, os honorários advocatícios sucumbenciais deverão incidir sobre o valor total da condenação (soma da indenização por danos morais e do proveito econômico da obrigação de fazer), os quais ficam majorados para 15% (quinze por cento) em razão do desprovimento do apelo principal e do trabalho adicional realizado em grau recursal (art. 85, § 11, do CPC).
É como voto.
Sala das Sessões, data da assinatura eletrônica.
José Reginaldo Costa Rodrigues Nogueira
Desembargador Relator
JR07