PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO À LEI 9.656/98. APLICABILIDADE DO CDC. COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA, HEMOSTASIA DO CÓLON E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA POR ENDOSCOPIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. LESÃO DE RETO COM RISCO DE NEOPLASIA MALIGNA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ÔNUS DA PROVA DE OFERTA DE ADAPTAÇÃO CONTRATUAL NÃO CUMPRIDO PELA OPERADORA. BENEFICIÁRIO IDOSO. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM MANTIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1.  A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que, embora a Lei n.º 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a aferição da abusividade de cláusulas limitativas de cobertura deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, aplicável às relações entre operadoras e beneficiários por força da Súmula 908 do STJ, inclusive em relação a contratos anteriores à vigência do próprio CDC, por tratarem de avenças de trato sucessivo cujos efeitos projetam-se no tempo.

2.  Incumbia à operadora demonstrar documentalmente, nos termos dos arts. 35 da Lei n.º 9.656/98 e 373, II, do CPC, que ofertou ao beneficiário a possibilidade de adaptação do contrato ao regime da nova legislação, ônus probatório do qual não se desincumbiu, o que impede a invocação do argumento de livre opção do consumidor pela manutenção do plano antigo.

3.  Revela-se abusiva, à luz do art. 51, IV, do CDC, a negativa de cobertura de procedimento — colonoscopia com mucosectomia, hemostasia do cólon e injeção de substância por endoscopia, com internação hospitalar — prescrito por médico especialista para o tratamento de lesões de reto com risco de evolução para neoplasia maligna, quando o próprio plano possui cobertura para a doença de base, pois tal conduta substitui o critério técnico-científico do profissional de saúde por critério puramente administrativo-financeiro, esvaziando a finalidade essencial do contrato.

4.  A recusa injustificada de cobertura de procedimento médico urgente e necessário, imposta a beneficiário idoso que mantinha o plano por mais de trinta anos e que se encontrava diante de diagnóstico de risco de neoplasia maligna, configura dano moral in re ipsa, por extrapolar os limites do mero inadimplemento contratual e atingir atributos da personalidade do consumidor, gerando angústia e incerteza quanto à evolução do seu quadro clínico.

5.  O quantum indenizatório fixado em R$12.000,00 (doze mil reais) atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, consideradas a gravidade da conduta da operadora, a condição de vulnerabilidade e a situação de saúde do apelado e o porte econômico da apelante.

6.  Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8024125-29.2023.8.05.0080, da Comarca de Feira de Santana/BA, sendo Apelante SUL AMÉRICA CIA. DE SEGURO SAÚDE S/A. e Apelado LUIZ AUGUSTO MACEDO LEAL;

ACORDAM os Magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a r. sentença recorrida, nos termos do voto da Relatora, que integra este Acórdão.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 3 de Junho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por SUL AMÉRICA CIA. DE SEGURO SAÚDE S/A. (Id 99566260), contra Sentença (Id 99566257) proferida pelo Juízo da 2ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Feira de Santana/BA, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais c/c Obrigação de Fazer e Tutela Provisória de Urgência, ajuizada por LUIZ AUGUSTO MACEDO LEAL em face da ora Apelante.

Narra a Inicial (Id 99564592), em síntese, ser o autor/apelado beneficiário do plano de saúde mantido pela ré há mais de trinta anos. Aduziu que, após a realização de colonoscopia em 20/07/2023, foi diagnosticado com lesões elevadas de reto, com risco de evolução para neoplasia maligna, tendo o médico responsável prescrito a realização de "colonoscopia com mucosectomia, hemostasia do cólon e injeção de substância por endoscopia", com indicação de internamento hospitalar pelo período necessário à recuperação pós-procedimento, além de materiais especiais – OPME (Relatórios Médicos – Ids 99564599 e 99564601).

Ao solicitar a autorização do procedimento, o autor se deparou com a negativa da apelante (Id 99564600), sob o argumento de ausência de cobertura contratual, ao fundamento de que o seu plano é anterior à Lei n.º 9.656/98 e não foi adaptado às disposições da novel legislação. Pleiteou, assim, a concessão de tutela provisória de urgência para autorização e custeio dos procedimentos, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

A tutela de urgência foi deferida (Id 99564603), determinando que a apelante autorizasse e custeasse os procedimentos e materiais prescritos. A apelante alegou ter cumprido integralmente a decisão liminar, tendo os procedimentos sido realizados no Hospital São Rafael, em Salvador/BA, mediante autorização prévia registrada sob senha n.º 5029692649 (Petições e documentos de Ids 99566220, 99566221, 99566222 e 99566224).

A apelante apresentou contestação (Id 99566240), reiterando a ausência de cobertura contratual para os procedimentos e materiais especiais OPME solicitados, invocando que o contrato firmado com o autor é anterior à vigência da Lei n.º 9.656/98 e que o beneficiário optou por não adaptar o plano à nova legislação, mantendo o contrato nos moldes anteriores. Defendeu, ainda, a ausência de dano moral indenizável, sustentando que eventual recusa amparada em cláusula contratual configuraria mero inadimplemento, sem reflexos na esfera moral do consumidor.

Realizou-se audiência de tentativa de conciliação, sem composição. As partes manifestaram desinteresse em produzir novas provas e postularam o julgamento antecipado da lide (Ids 99566252 e 99566253).

Foi proferida a sentença de mérito (Id 99566257), que julgou procedentes os pedidos formulados pelo autor para: confirmar definitivamente os efeitos da tutela de urgência concedida; e condenar a apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$12.000,00 (doze mil reais).

Irresignada, a apelante interpôs o presente recurso de apelação (Id 99566260), postulando a reforma integral da sentença. Em suas razões, sustenta, em síntese: que o contrato do apelado é antigo e não adaptado à Lei n.º 9.656/98, razão pela qual a negativa de cobertura teria respaldo legal e contratual; que o beneficiário exerceu livremente a opção de não adaptar o seu plano, devendo prevalecer o princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda); que o equilíbrio econômico-financeiro e o mutualismo não permitiriam a extensão compulsória de coberturas não previstas no contrato; que o rol de procedimentos da ANS seria taxativo; a ausência de dano moral indenizável, pois a recusa teria decorrido de motivo legítimo e representaria mero inadimplemento contratual; e que, subsidiariamente, o quantum indenizatório de R$12.000,00 seria desproporcional.

O apelado apresentou contrarrazões (Id 99566267), pugnando pela manutenção integral da sentença. Sustenta: a aplicabilidade do CDC ao contrato de plano de saúde, inclusive nos contratos anteriores à Lei 9.656/98, por se tratar de contrato de trato sucessivo; que incumbia à operadora demonstrar que ofertou ao beneficiário a adaptação do contrato, ônus probatório do qual não se desincumbiu; que a negativa de procedimento essencial prescrito por médico especialista para tratar doença coberta pelo plano configura prática abusiva; e que o dano moral restou configurado, dada a situação de angústia vivenciada pelo autor diante da negativa de procedimento urgente.

Distribuídos à Terceira Câmara Cível, coube-me, por sorteio, a relatoria, e, após examiná-los, lancei neles o presente relatório, razão pela qual solicito sua inclusão em pauta, salientando que CABE sustentação oral nos moldes do art. 187, I, do RITJBA.

Salvador, (datado e assinado eletronicamente).

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

1 – ADMISSIBILIDADE:

O recurso é tempestivo. A apelante comprovou o recolhimento das custas de preparo (Id 99566265). A representação processual encontra-se regularmente comprovada. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

2 – MÉRITO:

Cinge-se a controvérsia a saber: se a negativa de cobertura de procedimentos prescritos por médico especialista (colonoscopia com mucosectomia, hemostasia do cólon e injeção de substância por endoscopia, com internação hospitalar) e de materiais especiais OPME, sob o fundamento de ausência de cobertura em contrato de plano de saúde antigo e não adaptado à Lei n.º 9.656/98, configura prática abusiva passível de reconhecimento judicial à luz do Código de Defesa do Consumidor; e se a referida negativa, imposta a beneficiário idoso, com diagnóstico de lesões de reto com risco de evolução para neoplasia maligna, enseja indenização por danos morais e se o quantum fixado na sentença é proporcional e razoável.

A questão central suscitada pela apelante — a inaplicabilidade das normas protetivas ao seu contrato por ser anterior à Lei n.º 9.656/98 e não ter sido adaptado — não prospera à luz da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte.

Com efeito, as relações jurídicas entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários são regidas pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 908 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Essa incidência alcança, inclusive, os contratos firmados antes da própria vigência do CDC, dada a natureza de trato sucessivo dessas relações contratuais, cujas obrigações se renovam continuamente no tempo.

O STJ, em entendimento consolidado, distingue corretamente as duas questões: embora a Lei n.º 9.656/98 não retroaja para alcançar contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, isso não impede que a abusividade das cláusulas restritivas seja aferida à luz do CDC.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. 1. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 2. Considera-se abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Precedentes. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1954974 SP 2021/0265933-9, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/11/2021)

       Além disso, a arguição da apelante de que o beneficiário teria "livremente optado" por não adaptar o seu plano encontra óbice intransponível na distribuição do ônus probatório. Nos termos do art. 35 da Lei n.º 9.656/98, cabe à operadora assegurar ao consumidor a possibilidade de optar pela adaptação do plano. É, portanto, encargo probatório da operadora, nos termos do art. 373, II, do CPC, demonstrar que efetivamente ofertou ao beneficiário a adaptação contratual e que este expressamente a recusou.

No caso dos autos, a apelante não juntou qualquer documento que comprove a oferta formal de adaptação ao apelado. A mera afirmação genérica de que a oportunidade teria sido conferida a todos os beneficiários, sem prova específica referente ao autor, não satisfaz o ônus que lhe incumbia. Assim, não é possível acolher a tese de que o apelado deliberadamente optou por manter o contrato sem as coberturas previstas na nova legislação.

O contrato de plano de saúde tem como finalidade essencial a proteção do beneficiário contra os riscos à saúde. Por isso, a jurisprudência do STJ firmou entendimento de que, havendo cobertura para a doença que acomete o paciente, deve igualmente haver cobertura para o procedimento ou tratamento necessário para combatê-la, sob pena de esvaziamento da própria função do contrato. Considera-se assim abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato.

Nesta linha:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg . Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022)

No caso concreto, o apelado foi diagnosticado com lesões elevadas de reto com risco de evolução para neoplasia maligna. O médico especialista responsável pelo tratamento prescreveu, de forma fundamentada e urgente, a realização de colonoscopia com mucosectomia, hemostasia do cólon e injeção de substância por endoscopia, com indicação de internamento hospitalar e utilização de materiais especiais OPME (Ids 99564599 e 99564601). A apelante negou a cobertura (Id 99564600) alegando exclusão contratual, sem, contudo, contestar a indicação médica ou a necessidade clínica do procedimento.

Ao substituir o critério técnico-científico do médico por critério puramente administrativo-financeiro, a operadora viola a boa-fé objetiva, o princípio da função social do contrato e as normas protetivas do CDC. A escolha da terapia ou do procedimento mais adequado ao tratamento do paciente é prerrogativa exclusiva do médico assistente, não cabendo à operadora interferir nessa decisão.

A cláusula contratual que exclui a cobertura de procedimento essencial ao tratamento de uma doença coberta pelo plano é, por definição, abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e ser incompatível com a boa-fé e a equidade.

Igualmente não prospera o argumento da apelante fundado na taxatividade do rol da ANS, em especial para casos como o presente — nos quais a indicação médica é específica, fundamentada e urgente, e a doença está coberta pelo plano —, impõe-se a cobertura do procedimento prescrito pelo médico assistente como corolário da própria cobertura da doença.

A argumentação baseada no mutualismo e no equilíbrio econômico-financeiro do contrato, igualmente, não tem o condão de afastar a abusividade da conduta da apelante. A função social do contrato de plano de saúde e o direito fundamental à saúde (art. 196 da Constituição Federal) prevalecem sobre considerações de natureza puramente econômica, especialmente quando se trata de procedimento necessário à preservação da vida e da integridade física do beneficiário.

Assim, a confirmação definitiva dos efeitos da tutela de urgência, determinada na sentença, está em plena consonância com a jurisprudência do STJ.

A apelante sustenta que a negativa de cobertura, por ter sido amparada em cláusula contratual, configuraria mero inadimplemento, insuficiente à caracterização de dano moral. Sem razão.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é uniforme no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora de plano de saúde para tratamento de segurado, em situação de necessidade clínica, caracteriza dano moral, por não se tratar de simples inadimplemento contratual, mas de conduta que impinge ao consumidor sofrimento e angústia que ultrapassam os limites do mero aborrecimento.

Nosso Egrégio Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9 .656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. ADEQUAÇÃO DA VERBA SUCUMBENCIAL. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO ADESIVO PROVIDO E APELO IMPROVIDO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 469, do STJ. Segundo a hodierna jurisprudência do STJ, mesmo nos contratos anteriores à Lei nº 9 .656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura dos custos de medicamentos, órteses, próteses, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando estes forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente. A negativa do plano de saúde à cobertura do tratamento não se justifica porque, de acordo com o médico que assiste o paciente, tal tratamento é o mais adequado ao quadro clínico apresentado. A recusa indevida do plano de saúde ao custeio de medicamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde do segurado transborda os limites da razoabilidade e configura dano moral. Reconhecida a abusividade do ato praticado pela ré, qual seja, a recusa indevida ao custeio do tratamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde da autora; levando em consideração as condições econômicas da ofensora; a gravidade potencial da falta cometida; e as circunstâncias do fato, o valor do dano moral deve ser fixado em R$10 .000,00 (dez mil reais). Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca - Sumula 326 STJ. Cabe ao Réu o pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, inclusive os devidos na fase recursal, a teor do art. 85, § 1º e § 11, do CPC/2015, que ora fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

(TJ-BA - APL: 05639334220188050001, Relator.: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/05/2021)

No caso dos autos, o dano moral é manifesto. O apelado é idoso (nascido em 10/02/1961), beneficiário do plano há mais de três décadas, e se viu diante de diagnóstico de lesões de reto com risco de evolução para neoplasia maligna — quadro clínico de elevada gravidade e urgência. Ao solicitar a autorização do procedimento prescrito pelo seu médico especialista, deparou-se com a negativa da empresa na qual depositara a confiança de anos de vínculo contratual, sendo compelido a buscar o Poder Judiciário para garantir um direito que lhe era devido.

Essa situação — a angústia de ter um tratamento vital negado, a incerteza sobre o agravamento do quadro clínico e a necessidade de recorrer ao Judiciário em situação de vulnerabilidade — extrapola, em muito, o espectro do mero aborrecimento contratual. Há inequívoco abalo psicológico, com repercussão nos atributos de personalidade do apelado, caracterizando o dano moral in re ipsa, decorrente do próprio fato da negativa ilícita.

Quanto ao quantum indenizatório, fixado em R$12.000,00 (doze mil reais), o valor atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observados a gravidade da conduta da operadora, a condição de vulnerabilidade e a situação de saúde do apelado, o porte econômico da apelante — empresa de grande expressão no setor de saúde suplementar —, e o caráter pedagógico-punitivo da indenização, sem configurar fonte de enriquecimento indevido. O valor está em consonância com a jurisprudência desta Câmara e do STJ para hipóteses semelhantes.

Assim, mantenho a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$12.000,00 (doze mil reais), com correção monetária pelo IPCA a partir da data da sentença e juros moratórios mensais pela taxa SELIC deduzida do IPCA desde a citação, nos termos da Lei n.º 14.905/2024, tudo conforme fixado na sentença recorrida.

Desprovido o recurso de apelação, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios fixados na sentença, nos termos do art.85, §11, do CPC, em favor da parte apelada.

Majoro, assim, os honorários advocatícios sucumbenciais devidos ao patrono do apelado para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

3 – DISPOSITIVO:

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo integralmente a r. sentença recorrida. Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, a favor do patrono do apelado.

É como voto.

Salvador, (datado e assinado eletronicamente)

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora