PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8149832-50.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL |
| Advogado(s): MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA |
| APELADO: SAINT CLAIR CARVALHO LOBO |
| Advogado(s): BRUNA PIRES VALENTE |
PJ04
Trata-se de recursos simultâneos. Recurso da parte ré, com recolhimento de preparo (sob ID.95217619); dispensado o recolhimento das custas recursais à parte autora, tendo em vista a concessão dos auspícios da assistência judiciária gratuita, nos termos da decisão sob ID.95217578.
Cumpre observar que, no bojo do apelo da ré, houve impugnação quanto ao deferimento da gratuidade de justiça. Sem razão, contudo.
Registra-se que, conquanto requeira o afastamento do benefício, a parte ré, ora apelante, deixou de trazer elementos aptos a elidir a presunção de hipossuficiência da parte autora; em outras palavras, deixou de apresentar elementos que indicassem padrão de riqueza incompatível com o benefício concedido, não persistindo razão à pretensão.
Em contrarrazões ao apelo da ré, SAINT CLAIR CARVALHO LOBO suscitou a ocorrência de inovação recursal, aduzindo que a apelante não havia indicado, no procedimento de origem (in casu, na contestação), a existência de especialista credenciado.
Em observância à prejudicial recursal, foi oportunizada à parte adversa manifestação, nos termos do despacho juntado sob ID.96590095, cuja manifestação foi juntada sob ID.96999890.
Em que pese a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL não ter se manifestado sobre a prejudicial de inovação recursal apontada, não observo a ocorrência. Isso porque se considera inovação recursal a apresentação de elementos ou discussão não submetidos à cognição do juízo de primeiro grau no bojo recursal, o que não ocorre no presente caso.
Como se observa no teor da peça de contestação, notadamente à página 44, a ré expressamente aponta que: “A empresa ré confirma a existência de prestadores credenciados e aptos a prestar o tratamento do autor, por exemplo: LDS CLINICA ODONTOLOGICA LTDA, CNPJ 25371088000189 […] BRUNO ANDRADE CANTHARINO DE CARVALHO, CNPJ 14.389.437/0001-73”. Não ocorrendo, assim, inovação recursal.
Desse modo, verificada a presença dos demais pressupostos de admissibilidade recursal, conheço de ambos os recursos.
Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, na qual o autor postula a cobertura de cirurgia bucomaxilar (ortognática) e materiais correlatos, negados pela operadora sob a justificativa de ausência de preparo ortodôntico, bem como a reparação por danos morais.
A parte ré sustentou a legalidade da negativa administrativa, amparada em parecer de junta odontológica, alegando a natureza estética/funcional não comprovada do procedimento. Defendeu a inaplicabilidade do CDC, a existência de rede credenciada apta e a inexistência do dever de indenizar.
O juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar a obrigação de custeio do procedimento cirúrgico. Determinou que, caso realizado por profissional não credenciado, o reembolso limitar-se-ia à tabela do plano. Condenou a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.
Feitas essas considerações, passo à análise quanto ao mérito recursal.
Discute-se, no presente feito, a abusividade da negativa de cobertura baseada em junta odontológica, a modalidade de reembolso de honorários médicos (se integral ou limitada à tabela) e a majoração do quantum indenizatório.
Em linhas iniciais do recurso da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, aponta-se a necessidade de conversão do feito em diligência, ou o reconhecimento da nulidade da sentença, sob alegação de cerceamento de defesa, em razão do indeferimento da produção de prova pericial. Sem razão.
Convém destacar que, no âmbito do processo civil, o juiz é o destinatário das provas; logo, dentro dos limites legais, a ele cabe dirimir a questão discutida, bem como avaliar a necessidade de dilação probatória. No caso dos autos, do que se pode extrair do teor do comando sentencial, assim consignou expressamente o magistrado: “[…] De início, indefiro o pedido de produção de prova pericial formulado pela parte ré (Id. 506085446). A questão a ser dirimida não demanda conhecimento técnico adicional que já não esteja elucidado pelos extensos relatórios médicos e documentos técnicos juntados por ambas as partes. A controvérsia, em sua essência, cinge-se à interpretação de cláusulas contratuais e, principalmente, de normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre a obrigatoriedade de cobertura, matéria eminentemente de direito.”. — (destaquei). Findas essas considerações, passo ao mérito recursal.
No plano fático, exsurge incontroverso que o apelado é portador de severas deformidades, descritas no relatório médico (ID.95215667) como “[…] deformidade facial importante, mordida cruzada anterior, prognatismo, redundância labial, alteração fonatória e mastigatória.”.
Nesse cenário, o médico assistente indicou como plano de Plano de Tratamento: “3.02.08.02-5 - Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo ( X2) 3.02.08.05-0 - Osteotomia Tipo Le Fort I 3.02.08.04-1 - Osteotomias segmentares da maxila ou malar ( X2) 3.02.09.02-1 - Osteoplastias de mandíbula 3.05.01.45-8 - Turbinectomia/Turbinoplastia unilateral ( X2) 3.02.08.10-6 - Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo (x2)”. Assinalando, ao final do relatório: “Saliento o caráter de urgência para a realização da cirurgia pois a paciente encontra-se severamente debilitada, com dor e sofrendo severas limitações de funções básicas da face como mastigação e fonação, também devido ao caráter progressivo da doença que a cada dia piora o quadro descrito.”.
Pois bem. Como se observa, a negativa de cobertura dos tratamentos listados pela operadora deu-se, primariamente, sob o argumento da ausência de previsão de cobertura, alegando tratar-se de procedimentos odontológicos e que não fazem parte do escopo de sua rede de cobertura. Sem razão, contudo.
Neste ponto, é crucial apontar que a parte ré, como operadora de saúde, submete-se às diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nos termos do art. 10, § 4º, da Lei n.º 9.656/98, nestas palavras:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
[…]
§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. — (destaquei)
Nessa exposição, cumpre assinalar que, em 24 de fevereiro de 2021, a ANS editou a Resolução Normativa n.º 465, ampliando o rol de cobertura de procedimentos, a qual, nos termos do seu art.19, inciso VIII, assim estabeleceu:
Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para:
VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; — (destaquei)
Melhor elucidando o cenário, observado o anexo da normativa, juntado nestes autos sob ID.95217574, é possível observar que estão expressamente previstos os itens que compõem o “plano de tratamento” acima elencado. Assim, foram observados: Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo (p. 15, item 5); Osteotomias dos maxilares ou malares (p. 15, ítem 13), Osteoplastias de mandíbula/maxila (p. 15, ítem 7); Turbinectomia ou turbinoplastia (p. 25, item 3); Reconstrução de Mandíbula/Maxila com Prótese e ou Enxerto Ósseo (p. 15, item 15). Outrossim, convém pontuar que, embora o referido anexo tenha sido revogado, este guarda compatibilidade com o vigente (conferível em: https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN652.2025L3.pdf).
Desse modo, em observância ao caráter imperativo da normativa, somado ao fato de tratar-se de rol de referência, ou seja, de que as operadoras de saúde devem necessariamente oferecer cobertura para tais procedimentos, elide-se qualquer previsão contratual quanto à sua exclusão.
Destaca-se que, muito embora, pelo teor da Súmula 608 do STJ, não haja incidência dos ditames da legislação consumerista ao presente caso, isso não implica a inexistência de princípios basilares que regem as relações jurídicas, notadamente a função social do contrato (art. 421 do Código Civil), bem como a boa-fé objetiva (art. 422 do mesmo diploma).
Nessa trilhar, considerando que restou devidamente comprovado que a parte autora é portadora de deformidades ósseas que interferem em sua saúde e qualidade de vida, com prescrição de tratamento cirúrgico, mostra-se inviável o acolhimento do argumento de ausência de cobertura contratual.
Desse modo, consolida-se que, de fato, há o dever de fornecimento dos tratamentos descritos pelo médico assistente.
Sobreleva destacar, com estranheza, que, conquanto afirme reiteradamente a não cobertura dos procedimentos em discussão, em outro ponto, notadamente conforme exposto acima, a operadora indicou a existência de profissionais vinculados à sua rede, aptos a fornecer o tratamento, nos termos requisitados pelo médico assistente.
Noutro giro, a operadora de saúde defende que há, nos autos, pareceres técnicos, inclusive de junta médica, aduzindo a ausência de preparo prévio, o que obstaria a realização da cirurgia.
Observo que o parecer da “Consenso AdviceHealth”, juntado sob ID.95217570, apresentou a seguinte conclusão:
[…] Os exames não demonstram o preparo mínimo adequado ortodôntico para execução da cirurgia. Observou-se também aos exames que cirurgia pregressa executada como descrito, pelo cirurgião, com compensações dentária e ausência de aparelho ortodôntico. A cirurgia ortognática, qualificada pelos códigos solicitados pelo cirurgião, segue determinados preceitos quando possíveis (que é o caso do paciente em pauta) onde é necessário a segurança do referido paciente, aos bons resultados cirúrgicos e as recomendações da literatura, a execução de ortodontia clínica prévia para alinhamento é nivelamento dos dentes objetivando os bons resultados estéticos é funcionais do processo. Existe um tipo de situação, denominada de benefício antecipado ou cirurgia ortognática sem preparo, independente de cirurgia pregresso executado ou não independente do planejamento virtual apresentado, quando não há condição local a sua execução. Quer por ausência dos elementos dentários ou inadequação do suporte ósseo, ou até mesmo riscos de morte por apneia obstrutiva grave ,onde a referida cirurgia poderia ser executada, sobre altos riscos de inadequação da técnica e recidiva da mesma.
Neste caso não há por que antecipar o processo sem o devido preparo, inclusive se isto ocorrer o desfecho cirúrgico acarretara sequelas ou insucessos de resultados. Portanto não há como validar a cirurgia nestas condições mesmo que da deformidade facial presente por colocar em risco a segurança do referido paciente.
Contudo, verifica-se, nessa manifestação, a ausência de indicação do profissional médico responsável pela emissão da opinião técnica. Com isso, não é possível aferir, com precisão, se as informações ali expostas foram produzidas com conhecimento próprio de especialista da área.
Na mesma direção da manifestação da Consenso AdviceHealth, o médico representante da operadora assim consignou (ID.95217598, p. 3, 8 e 11):
[…] Os exames não demonstram o preparo mínimo adequado ortodôntico para execução da cirurgia.
Observou-se também aos exames que cirurgia pregressa executada como descrito, pelo cirurgião, com compensações dentária e ausência de aparelho ortodôntico.
[…] A ausência de comprovação de preparo ortodôntico para caracterização de cirurgia funcional (cirurgia ortognática convencional). A solicitação de osteotomias maxilares, segmentações maxilares, osteoplastias mandibulares, mentoplastia, reconstrução e procedimentos relacionados (turbinectomia) sem ortodontia prévia e, portanto, sem relação com o conceito e técnica consagrada de cirurgia ortognática pressupõe cirurgia não funcional.
[…] Neste caso não há por que antecipar o processo sem o devido preparo, inclusive se isto ocorrer o desfecho cirúrgico acarretara sequelas ou insucessos de resultados.[…]
Por sua vez, o profissional desempatador assim opinou (ID.95217601): “[…] Trata-se de alteração dentofacial (dentoesquelética). De acordo com exames enviados, com possibilidade de tratamento ortodôntico para descompensação dentária, alinhamento, nivelamento, coordenação de arcos e cirurgia após este preparo ortodôntico (cirurgia ortognática convencional funcional). São evidências de tratamento útil e efetivo consagrado na odontologia obtidas através de publicações técnicas, consenso por grupo de experts, estudos de casos e condições para as quais há evidência científica e concordância geral.”.
Oportuno registrar que o médico assistente do autor já havia mencionado em seu relatório (ID.95215667) que: “Ele se submeteu a tratamentos clínicos pregressos como ortodontia compensatória, no entanto apresenta piora progressiva das dores e desconforto e disfunção conforme laudos enviados.” — (destaquei).
Nesse cenário, em que se observa divergência entre o médico assistente e os demais profissionais da junta médica, a jurisprudência, inclusive desta Corte, vem se posicionando no sentido de que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha a paciente. Nesse sentido, cita-se:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8004448-72.2024.8 .05.0146 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: THAISA PACHECO DOS SANTOS Advogado (s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES APELADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA Advogado (s):ANTONIO EDUARDO GONÇALVES RUEDA, EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA ACORDÃO Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . CIRURGIAS DE OSTEOTOMIAS, OSTEOPLASTIAS, RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL, TURBINECTOMIA, EPISTAXE, BLOQUEIO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E ARTROPLASTIA. REQUERIMENTO DE CUSTEIO POR CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL. LIMITAÇÃO DE COMPETÊNCIA PROFISSIONAL. REQUISITO DE EXECUÇÃO POR MÉDICO OTORRINOLARINGOLOGISTA RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL E EPISTAXE . SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto por Thaisa Pacheco dos Santos contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara das Relações de Consumo, Cíveis e Comerciais da Comarca de Juazeiro-BA, nos autos de ação em que pleiteia a condenação da Unimed-Rio ao custeio de diversos procedimentos cirúrgicos para tratamento de anormalidades dentofuncionais faciais e transtornos da articulação temporomandibular, além dos materiais necessários à realização das cirurgias . A sentença julgou improcedente o pedido, com fundamento na exigência de que determinados procedimentos fossem realizados por médico otorrinolaringologista, e não por cirurgião-dentista especializado em cirurgia bucomaxilofacial, como pretendido pela autora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode recusar o custeio de procedimentos cirúrgicos específicos — Rinosseptoplastia funcional e Epistaxe — quando requeridos por cirurgião-dentista bucomaxilofacial, exigindo que sejam realizados por médico otorrinolaringologista; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura pelo plano de saúde, quanto aos demais procedimentos e materiais solicitados, configura conduta ilícita . III. RAZÕES DE DECIDIR 3. No caso sub judice, cinge-se a controvérsia em analisar a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde acionado, dos procedimentos cirúrgicos de Osteotomia Tipo LeFort I; Osteotomia Segmentares da Maxila; Osteoplastia da mandibula; Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo e laterognatismo; Osteotomias Crânio-Maxilares Complexas; Rinosseptoplastia Funcional; Turbinectomia unilateral direita; Turbinectomia unilateral esquerda; Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral esquerda; Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral direita; Bloqueio da articulação temporomandibular; e Artroplastia para luxação recidivante. 4 . Do relatório de ID 68257683, infere-se que a Apelante possui diagnóstico de “discrepância esquelética maxilomandibular no sentido anteroposterior e vertical da face, deficiência anterior de maxila, oclusão em classe III, prognatismo mandibular, estalos em atm bilateral e dor à palpação e espontânea limitação de abertura bucal (...) discrepância esquelética facial com oclusão em topo, deficiência anterior de maxila e prognatismo mandibular”. Conclui o cirurgião bucomaxilofacial que a Recorrente tem “quadro definido de anormalidade dentofuncionais faciais e transtorno de articulação temporomandibular”. 5. Para tratamento, o cirurgião dentista prescreveu a realização das seguintes cirurgias: osteotomia tipo lefort I; Osteotomia Segmentares da Maxila; Osteoplastia da mandíbula; Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo e laterognatismo; Osteotomias Crânio-Maxilares Complexas; Rinosseptoplastia Funcional; Turbinectomia unilateral direita; Turbinectomia unilateral esquerda; Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral esquerda; Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral direita; Bloqueio da articulação temporomandibular; e Artroplastia para luxação recidivante . O profissional também indicou os materiais necessários à realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos (ID 68257683). 6. No mesmo sentido, o exame de imagem da Apelante aponta “Discrepância esquelética facial; - Desvio do septo nasal; - Discreto espessamento mucoso das células etmoidais; - Anteroposicionamento dos côndilos mandibulares.” (Id 68257693) . 7. Realizada a solicitação administrativa para autorização dos procedimentos prescritos, o plano de saúde Apelado instaurou junta médica para dirimir divergências relativas aos procedimentos prescritos e, ao final, autorizou parte dos procedimentos e materiais (ID 68257713), havendo negativa de cobertura para: I) rinosseptoplastia funcional e epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia unilateral, sob a justificativa de ambos os procedimentos serem por “fora da área de atuação do cirurgião-dentista especialidade buco maxilo facial, segundo a legislação vigente. TUSS da especialidade de otorrinolaringologia”; II) bloqueio articulação têmporomandibular e artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular por não haver para ambos os procedimentos “indicação cirúrgica no momento”; III) osteotomia crânio maxilares complexas por “não possuir relação com a patologia descrita e tratamento proposto”. Ademais, houve negativa do custeio de certos materiais (ID 68257713) . 8. No caso em apreço, houve divergência de posicionamento entre o cirurgião bucomaxilo assistente da apelante e do representante da apelada, por isso foi determinada a constituição de uma junta médica para dirimir a controvérsia. No que toca à necessidade do tratamento prescrito e materiais imprescindíveis aos procedimentos cirúrgicos, não obstante o parecer desfavorável da junta médica, deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha a paciente, pois detém maior capacidade de estabelecer o tipo de terapêutica apropriada para tratar a enfermidade no conforme o quadro clinico e morbidades da paciente. Cumpre pontuar que cirurgia buco-maxilo-facial consta no Rol de Procedimentos da ANS e não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o tratamento indicado pelo dentista responsável . 9. Os procedimentos bucomaxilofaciais de osteoplastia para prognatismo, osteoplastia de mandíbula, osteotomias segmentares da maxila, osteotomia dos maxilares ou malares, osteotomia da mandíbula e/ou maxila, reconstrução de mandíbula/maxila com prótese e enxerto, artroplastia ou artroscopia de articulação temporomandibular (ATM) encontram-se devidamente previstos na Resolução 465 /2021 da ANS; e de sinusectomia maxilar e reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo prescritos estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Anexo I da Resolução ANS nº 428/2017), sendo, portanto, de cobertura obrigatória por força do art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998 . 10. Os procedimentos prescritos são necessários à preservação da saúde da autora/apelada, de modo que negar a sua aplicação implica, por via oblíqua, na negativa de cobertura ao tratamento da patologia. A negativa de tal cobertura é abusiva e ilegal, ferindo o princípio da boa-fé, indo de encontro à própria finalidade do contrato e restringindo direitos/obrigações fundamentais do contrato de seguro saúde. 11 . No que toca à rinosseptoplastia funcional, cabe pontuar que o Conselho Federal de Odontologia editou a Resolução nº 230/2020 para regulamentar, definir critérios e estabelecer os limites da atuação do cirurgião-dentista em harmonização orofacial. Nessa Resolução nº 230/2020, o CFO delimita a atuação dos cirurgiões-dentistas e, no artigo 1º, veda a realização dos procedimentos cirúrgicos na face consistentes em Alectomia, Blefaroplastia, Cirurgia de castanhares ou lifting de sobrancelhas, Otoplastia, Rinoplastia e Ritidoplastia ou Face Lifting 12. A Resolução nº 230/2020 visa garantir a segurança dos pacientes e delimitar o campo de atuação dos cirurgiões-dentistas, assegurando que apenas profissionais com especialização adequada realizem rinoplastias quando necessárias para a função ou harmonia da face. 13 . A norma enfatiza que a prática de rinoplastia por cirurgiões-dentistas deve estar circunscrita a procedimentos de natureza funcional ou de harmonização orofacial, com proibição de intervenções exclusivamente estéticas, para não extrapolar os limites da odontologia e evitar sobreposição com a medicina. 14. A Resolução estabelece que apenas cirurgiões-dentistas especializados em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial poderão realizar procedimentos cirúrgicos que envolvam estruturas nasais, desde que tais intervenções estejam diretamente relacionadas à atuação odontológica. A regulamentação busca prevenir a atuação de profissionais sem a devida capacitação em intervenções complexas e protegendo a saúde e a integridade física dos pacientes . 15. No caso em apreço, deve-se atentar que a rinosseptoplastia funcional é um procedimento com dupla finalidade estética e funcional, pois visa corrigir obstruções nasais e melhorar a função respiratória e a harmonia facial, englobando técnicas que incluem a septoplastia e a rinoplastia. Esse procedimento afeta diretamente estruturas internas do nariz, devendo ser realizado por otorrinolaringologista, cirurgião plástico ou e cirurgião de cabeça e pescoço, sendo vedada a realização por cirurgiões-dentistas, cuja habilitação abrange a região bucomaxilofacial, mas não as estruturas nasais internas. 16 . Por sua vez, a Epistaxe envolve técnicas que podem exigir cauterização de artérias específicas, procedimento também inserido na competência dos otorrinolaringologistas. Assim, a realização de cauterizações nasais por cirurgião bucomaxilofacial ultrapassa os limites da prática odontológica estabelecidos pela legislação e normas profissionais. 17. Deve-se, então, atentar que a cobertura de procedimentos cirúrgicos por plano de saúde pode ser condicionada à execução por profissional habilitado para a especialidade específica . O plano de saúde age dentro de sua prerrogativa ao recusar cobertura para procedimentos solicitados por profissional odontológico fora de sua competência técnica e legal, como no caso da Rinosseptoplastia funcional e da Epistaxe. 18. Nessa senda, para a realização dos procedimentos de Rinosseptoplastia Funcional e cauterização nasal para tratamento de epistaxe é necessária a formação em medicina, sendo legitima a negativa do plano de saúde em custear tais procedimentos se não realizados por médico, razão pela qual se deve manter a sentença nesse ponto pela improcedência. 19 . No que se refere aos materiais dos procedimentos de cobertura obrigatória, pertinente observar que a exclusão de cobertura de material imprescindível ao procedimento prescrito pelo médico assistente da Apelante corresponde à exclusão de custeio do próprio procedimento, vez que não há como autorizar parcialmente o tratamento necessário à patologia do paciente. A exclusão da cobertura do material, então, se revestirá de abusividade. 20. Ademais, importante ressaltar que não compete ao plano de saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o segurado, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste o paciente . 21. Quanto aos danos morais, a injusta recusa da operadora de saúde em autorizar procedimentos cirúrgicos enseja reparação moral ante a angústia e o sofrimento impostos ao segurado. 22. Destarte, a falha na prestação de serviços em tais casos ultrapassa um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, considerando a subsunção da Apelante a riscos graves e irreversíveis em sua saúde, sendo possível o reconhecimento do dano moral, na linha do entendimento verificado pelo STJ . 23. No caso dos autos, considerando que a negativa de autorização da Apelada tinha pertinência em relação à 02 (dois) procedimentos cirúrgicos, sopesando as funções do instituto e suas finalidades, os contornos fáticos, as circunstâncias, as condições pessoais das partes e com base nos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, mostra-se razoável o importe da condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). IV . DISPOSITIVO E TESE 24.Recurso parcialmente provido. Teses de julgamento: 1. O plano de saúde pode condicionar a cobertura de procedimentos cirúrgicos a serem realizados por profissionais médicos com habilitação específica na área, como otorrinolaringologistas, em casos que envolvem estruturas nasais internas, sendo lícita a negativa de cobertura quando solicitado por cirurgião-dentista sem competência para tais intervenções . 2. A negativa de cobertura de materiais e procedimentos sem vínculo técnico comprovado com a patologia alegada não caracteriza conduta ilícita, desde que fundamentada em critérios técnicos e proporcionais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 5.081/1966 (Estatuto da Odontologia), arts . 6º e 18. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 8004448-72.2024 .8.05.0146, em que figura como apelante THAISA PACHECO DOS SANTOS e apelada UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, reformando a sentença para: i) condenar a parte apelada/ré ao custeio dos procedimentos cirúrgicos discriminados no relatório de ID . 68257683, com exceção da Rinosseptoplastia Funcional, da Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral esquerda e da Epistaxe – cauterização da artéria esfenopalatina unilateral direita, nos termos da fundamentação acima apontada; ii) condenar a parte ré ao custeio de todos os materiais imprescindíveis aos procedimentos a serem cobertos, cabendo à parte ré a escolha do fabricante/fornecedor e; iii) condenar a ré/ apelada ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) acrescido de atualização monetária a partir da publicação deste decisum e juros de mora de 1% a.m. a partir da citação, até o efetivo pagamento, nos termos das razões acima ventiladas, de acordo com o voto da Relatora, Juíza de Direito Maria do Rosário Passos da Silva Calixto . Sala de Sessões, 2024. PRESIDENTE Maria do Rosário Passos da Silva Calixto Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (MR34/32)
(TJ-BA - Apelação: 80044487220248050146, Relator.: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/02/2025) — (destaquei)
Desse modo, observa-se que com acerto o comando sentencial reconheceu a necessidade de realização do procedimento a ser coberto pela operadora de saúde, não se vislumbrando necessidade de reparo neste ponto.
No que tange à modalidade de cumprimento da obrigação, o magistrado de origem assim determinou: “[…] CONDENAR a ré CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico e os materiais, devendo a parte autora optar por uma das seguintes modalidades: a) Realização da cirurgia por um dos profissionais e em hospital da rede credenciada da ré, sem qualquer custo adicional para o autor; ou b) Realização da cirurgia pelo profissional assistente de sua escolha, Dr. Marcus Sapucaia, hipótese na qual a ré deverá reembolsar as despesas com honorários médicos e hospitalares nos exatos limites de sua tabela de reembolso para procedimentos de mesma natureza e complexidade, cabendo ao autor arcar com a eventual diferença de valores. — (Sublinhei).
Sobre esse capítulo da sentença, ambas as partes se insurgem.
De um lado, a autora aduzindo a necessidade de custeio integral do procedimento a ser realizado pelo médico assistente, sustentando que a parte ré deixou de juntar aos autos documentação que comprovasse que os nomes citados na contestação são de especialistas. De outro a operadora (ré), apontando que o reembolso pressupõe o caráter de urgência/emergência do tratamento somado à ineficácia da rede credenciada, o que alega não ser o caso dos autos. Sem razão a ambas a insurgência.
No tocante à matéria de reembolso, convém pontuar que o art. 12, inciso VI da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, dispõe: “VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”.
Cenário que, a pretensão autoral de custeio integral fora da rede esbarra na ausência de prova robusta quanto à incapacidade técnica dos prestadores indicados pela operadora. Por força da distribuição estática do ônus da prova (nos moldes do art. 373, I, do CPC), caberia à autora demonstrar, de forma concreta, que os profissionais credenciados (LDS Clínica e Dr. Bruno Andrade) não possuíam a expertise necessária para o tratamento de sua patologia, o que não se observa nos autos. Isso porque, a mera preferência subjetiva pelo médico assistente, ou a alegação genérica de falta de especialidade, que se faz desacompanhada de prova técnica que desabone a rede ofertada, não possui o condão de obrigar a operadora a arcar com os custos de honorários livres, sob pena onerar excessivamente à operadora, ocasionando desequilíbrio contratual.
Noutro giro, contudo, não merece acolhida a tese da operadora de vedação total ao reembolso.
Convém assinalar que, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, possui entendimento que, mesmo em situações eletivas (não urgentes), é lícito ao beneficiário optar por atendimento particular. Nesses casos, o reembolso não será integral, mas sim limitado aos valores que a operadora despenderia caso o procedimento fosse realizado em sua rede credenciada. A lógica por trás desse entendimento visa preservar a boa-fé objetiva e evitar o enriquecimento sem causa da operadora de saúde. Ora, se a ré seria obrigada a custear o procedimento em sua rede, negar o reembolso, ainda que limitado à tabela do plano, implicaria enriquecimento sem causa da ré, que receberia a contraprestação (no caso, a mensalidade) sem fornecer a cobertura devida. Desse modo, deverá a operadora ressarcir o beneficiário nos limites da tabela contratual, mantendo-se, assim, o equilíbrio econômico-financeiro da relação jurídica.
Nesse sentido, colaciona-se os julgados da Corte Superior de Justiça:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO . PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA . RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA . 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018 .2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência.3. O comando do art . 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente .5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado .RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS.
(STJ - REsp: 1760955 SP 2018/0144917-1, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 11/06/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/08/2019 RJTJRS vol. 319 p. 95) — (destaquei)
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA DE PÂNCREAS. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA . REEMBOLSO. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente (REsp 1.679.015/MS, Rel . Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 6/2/2018, DJe de 15/2/2018). 2. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no REsp: 2088313 PR 2023/0266063-2, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) — (destaquei)
À luz dessas considerações, verifica-se que o comando sentencial trilhou o caminho do equilíbrio contratual ao deferir o reembolso nos limites da tabela. Não havendo o que se falar em onerosidade excessiva para a ré, pois esta arcará apenas com o montante que já despenderia em sua própria rede; tampouco há prejuízo à autora, que teve garantida a opção do custeio integral (via rede credenciada) ou a livre escolha (com coparticipação no excedente). Assim, a manutenção deste ponto na sentença, é medida que se impõe.
Por fim, quanto aos danos morais, o apelo autoral merece acolhida.
Importa asseverar que, em situações como a exposta nos autos, a recusa indevida da operadora de saúde em autorizar e custear procedimento cirúrgico de caráter essencial ao tratamento de enfermidade que acarreta dor severa e limitações de funções básicas, tais como mastigação, deglutição e fonação, transcende o mero inadimplemento contratual.
No caso em apreço, é inegável o sofrimento do autor, decorrente de enfermidade que limita funções vitais, bem como do longo período de espera pela realização da cirurgia. Assim, a recusa da operadora impôs ao beneficiário carga emocional e física desnecessária. Desse modo, o quantum indenizatório como fora fixado na sentença (R$ 5.000,00) mostra-se aquém do caráter pedagógico-punitivo necessário. A propósito, colacionam-se precedentes desta Egrégia Corte de Justiça:
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8094136-97.2021.8 .05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: NILTON DE SOUSA FERREIRA e outros Advogado (s): ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO, FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO APELADO: BRADESCO SAÚDE S/A e outros Advogado (s):FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO, ANDRE LUIZ DE OLIVEIRA MACHADO ACORDÃO APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA c/c INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. SAÚDE . AUTORIZAÇÃO PARCIAL DO PLANO DE SAÚDE EM RELAÇÃO AOS MATERIAIS. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. DIAGNÓSTICO DE “EXTENSÃO ALVEOLAR DOS SEIOS MAXILARES”, “PRESENÇA DE CISTO DE RETENÇÃO MUCOSO NO SEIO MAXILAR DIREITO” E “MINERALIZAÇÃO DO LIGAMENTO ESTILO-HIÓDIDEO BILATERALMENTE”. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL DE (I) OSTEOTOMIAS MAXILARES COMPLEXAS, (II) OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I, (III) 2 VEZES OSTEOPLASTIA DA MANDÍBULA, (IV) 2 VEZES OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO, (V) OSTEOTOMIA SEGMENTARES DA MAXILA, (VI) 2 VEZES CAUTERIZAÇÃO DE EPISTAXE NA ARTÉRIA ESFENOPALATINA DIREITA E ESQUERDA E (VII) 2 VEZES TURBINECTOMIA . SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. RATIFICAÇÃO DA LIMINAR. APELAÇÃO DO RÉU ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DO PROCEDIMENTO, MAS DE PARTE DO MATERIAL. INDEFERIMENTO . CONDUTA QUE SE EQUIPARA-SE À NEGATIVA DE COBERTURA PARA A PRÓPRIA CIRURGIA. RECUSA DE ATENDIMENTO. DIREITO AUTORAL RESGUARDADO PELOS ARTS. 19 E 22, § 1º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE QUE ESTABELECE A COBERTURA ASSISTENCIAL OBRIGATÓRIA A SER GARANTIDA NOS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE CONTRATADOS A PARTIR DE 1º DE JANEIRO DE 1999 . INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RELATÓRIO MÉDICO DETALHADO E FUNDAMENTADO, ALÉM DE LAUDOS DE EXAMES, ACOSTADOS NA INICIAL. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO TEM O DIREITO DE DETERMINAR O TRATAMENTO DO PACIENTE. CONJUNTO PROBATÓRIO E LEGISLAÇÃO APLICADA SUFICIENTES PARA O RECONHECIMENTO DO DIREITO DO AUTOR . RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO . RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. AFLIÇÃO E ANGÚSTIA QUE JUSTIFICAM A MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO . IMPOSSIBILIDADE. OBSERVÂNCIA DAS ESPECIFICIDADES DO CASO. APELAÇÃO DO AUTOR DANO MORAL. PEDIDO DE MAJORAÇÃO . DEFERIMENTO. VALOR ARBITRADO QUE NÃO ATENDE AOS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) . SENTENÇA REFORMADA, NO PONTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PLEITO DE ELEVAÇÃO DO PERCENTUAL. DEFERIMENTO . PERCENTUAL FIXADO EM 15% SOBRE A CONDENAÇÃO. REFORMA DA SENTENÇA, NO PONTO. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS. BASE DE CÁLCULO . VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO INCLUINDO VALOR DO CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO E DANOS MORAIS. DEFERIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. REFORMA DA SENTENÇA, NO PONTO . APELAÇÃO DO RÉU BRADESCO SAÚDE IMPROVIDA. APELAÇÃO DO AUTOR PROVIDA. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO Nº 8094136-97.2021 .8.05.0001, de Salvador/Ba, que tem como Apelante CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e Apelado NAILSON CRUZ DOS SANTOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO DO RÉU E DAR PROVIMENTO Á APELAÇÃO DO AUTOR, assim o fazem pelas razões adiante expostas .
(TJ-BA - Apelação: 80941369720218050001, Relator.: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/09/2024) — (destaquei)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0509329-34.2018.8 .05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil Cassi Advogado (s): MAURICIO CUNHA DORIA, RODRIGO DE SA QUEIROGA APELADO: H. H. P . S. Advogado (s):RODRIGO RODRIGUES DAS NEVES, CLAUDIO MARCOS RICL DA SILVA OLIVEIRA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO . AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO PARA RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO AUTOR. SEGURADO CRIANÇA, DIAGNOSTICADO COM LESÃO CÍSTICA GRAVE. INDICAÇÃO DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. NECESSIDADE DE COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO . DIREITO À SAÚDE, À VIDA E À DIGNIDADE. SEGURADORA QUE NÃO PODE SUBSTITUIR A INDICAÇÃO DOS MÉDICOS NA ESCOLHA DA TERAPIA ADEQUADA AO PACIENTE. FINALIDADE DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS . RECUSA QUE DESBORDA DO MERO DISSABOR. AUTOR MENOR E COM ESTADO DE SAÚDE DEBILITADO. ABALO ANÍMICO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10 .000,00. VALOR ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO . 1. Consabido que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp nº 1.285.483/PB firmou entendimento no sentido da não aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde de autogestão, nos termos da Súmula nº 608 . 2. O recorrido é menor, portador de lesão cística grave, com aumento de volume em maxila esquerda, dor à palpação e aspecto de "bola de tênis”, sendo prescrito pelo médico que o acompanha procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial, por ser este o tratamento indicado para sua patologia. 3. A recusa de tratamento prescrito pelo médico assistente viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, que são os aspectos mais salientes em negócios jurídicos deste jaez, como preceituam os artigos 421 e 422, do Código Civil . 4. A recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde ou congênere em autorizar a cobertura de atendimento médico a que esteja legalmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral. O valor fixado pelo juízo singular no importe de R$ 10.000,00, mostra-se razoável, proporcional e adequado . Manutenção da sentença que se impõe. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0509329-34.2018 .8.05.0001, em que figuram, como apelante, CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL CASSI, e, como apelado, H. H . P. S., representado por seu genitor BRUNO PIRES SACRAMENTO, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO à Apelação, e assim o fazem pelas razões que integram o voto do eminente Desembargador Relator. Sala das Sessões, de de 2023 . Des. Jorge Barretto Relator
(TJ-BA - Apelação: 05093293420188050001, Relator.: JOSE JORGE LOPES BARRETO DA SILVA, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/04/2023) — (destaquei)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8066515-28.2021.8 .05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado (s): FLAVIA DA SILVA NUNES, MARIA EMILIA GONCALVES DE RUEDA, ANTONIO FRANCISCO COSTA, DANNIEL ALLISSON DA SILVA COSTA APELADO: RAUL DE ALENCAR WANDERLEY Advogado (s):BRUNA MOTA GALVAO NOVELLI, ANA PAULA BRITO CARLOS ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE CIRURGIA . CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI). CIRURGIA BUCO MAXILO. BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO . NEGATIVA INJUSTIFICADA. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 11 DA ANS . DANO MORAL. INDENIZAÇÃO DEVIDA. RAZOABILIDADE NA FIXAÇÃO DO QUANTUM EM R$ 10.000 (DEZ MIL REAIS) . MANUTENÇÃO. PRECEDENTES DO TJBA. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO . Vistos, relatados e discutidos estes autos de recurso de apelação nº 8066515-28.2021.8.05 .0001, tendo como apelante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI) e apelado, RAUL DE ALENCAR WANDERLEY. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto da Relatora. Sala de Sessões, de de 2024. Presidente Desa . Maria do Socorro Santa Rosa de Carvalho Habib Relatora Procurador (a) de Justiça
(TJ-BA - Apelação: 80665152820218050001, Relator.: MARIA DO SOCORRO SANTA ROSA DE CARVALHO HABIB, Data de Julgamento: 15/03/2021, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/08/2024) — (destaquei).
Nesse trilhar, considerando todo o cenário exposto, alinhado aos precedentes desta Egrégia Corte, a adequação do quantum indenizatório ao patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é medida que se impõe.
Pelas razões expostas, o voto é no sentido de CONHECER de ambos os recursos e, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao recurso da parte ré; e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso da parte autora, apenas para majorar os danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), mantendo-se hígida a sentença hostilizada nos demais termos.
Em razão do resultado do recurso da parte ré, majoro os honorários advocatícios (devidos ao patrono da parte autora) em mais 5% (cinco por cento), totalizando 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, § 11 do CPC.
Sala das Sessões, ___ de __________ de 2026.
Des. PAULO CÉSAR BANDEIRA DE MELO JORGE.
Relator