PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Terceira Câmara Cível
1LB
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8038041-11.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A |
| Advogado(s): FABIO GIL MOREIRA SANTIAGO |
| AGRAVADO: HORMINDO ROCHA DE SOUZA |
| Advogado(s): SERGIO FERREIRA DOS SANTOS, VERONICA FERREIRA DOS SANTOS |
O Agravo preenche todas as formalidades legais, atendendo aos requisitos e pressupostos previstos na legislação aplicável, encontrando cabimento, na hipótese do Art. 1.015, do CPC de 2015.
A controvérsia posta sob exame diz respeito à obrigação de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde Bradesco Saúde S/A, do custeio de tratamento multidisciplinar em clínica especializada para obesidade mórbida, conforme prescrição médica apresentada por Hormindo Rocha de Souza, beneficiário do plano. O tratamento, segundo documentação médica, consiste em internações mensais de dois dias pelo período de seis meses, para acompanhamento intensivo em instituição de saúde com abordagem interdisciplinar, voltada ao manejo clínico da obesidade grave e suas comorbidades, como consta no relatório médico lançado no (ID 484782718).
Nas razões recursais, a Agravante sustenta, em sua insurgência, que o tratamento pretendido não encontra respaldo contratual, tampouco previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme Resolução Normativa n.º 465/2021, e que o local indicado pelo Agravado não integra a rede referenciada da operadora, não configurando sequer hospital, mas sim clínica com características de SPA de luxo. Alega, ademais, a inexistência de urgência ou risco iminente de vida, invocando a taxatividade do rol da ANS, conforme interpretação jurisprudencial firmada pelo Superior Tribunal de Justiça.
Em que pese os argumentos apresentados pela operadora, a decisão do Juízo de origem, que deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória, determinando o custeio do tratamento por dois dias mensais durante seis meses, condicionada à apresentação de relatórios médicos trimestrais, merece ser mantida, não apenas por sua razoabilidade, mas também por estar alinhada à jurisprudência consolidada no âmbito da saúde suplementar, em especial quanto à necessidade de se preservar o direito fundamental à saúde, nos termos do art. 6º e art. 196 da Constituição Federal.
Inicialmente, convém destacar que, mesmo após a fixação da tese da taxatividade mitigada do rol da ANS pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, o próprio julgado consagrou a possibilidade de cobertura de procedimentos não incluídos no rol, desde que observadas determinadas condições. Eis o trecho extraído do voto vencedor:
“Admite-se, excepcionalmente, a cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS quando: inexistir substituto terapêutico; houver recomendação expressa do médico assistente; a indicação do tratamento esteja embasada em evidência científica e exista autorização de órgãos técnicos nacionais ou estrangeiros reconhecidos.”
No caso em tela, há prescrição médica expressa no sentido de que o Agravado não se mostra apto, no momento, a submeter-se à cirurgia bariátrica, sendo recomendada abordagem intensiva e integrada com múltiplas especialidades, endocrinologia, psiquiatria, psicologia, fisioterapia, nutrição, entre outras, em ambiente de controle clínico, com foco em reeducação alimentar e controle de comorbidades. Tal conduta, segundo a documentação médica, visa estabilização do quadro e melhora do prognóstico.
Destaca-se que a recusa da operadora se deu com base na ausência de previsão contratual e ausência de previsão no rol da ANS, e não por ausência de pertinência clínica, tampouco por eventual risco ao paciente. A recusa baseou-se, pois, em critério meramente administrativo, desconsiderando o caráter personalíssimo da prescrição médica e as peculiaridades clínicas do paciente.
É entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça que não cabe à operadora de plano de saúde substituir-se ao médico assistente na indicação do tratamento mais adequado. Transcreve-se, a propósito:
"É abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, quando preenchidos os requisitos de excepcionalidade, sob pena de ofensa à boa-fé objetiva e à função social do contrato."
(STJ, AgInt no REsp 1.829.862/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/06/2020)
No caso sub judice, a operadora não demonstrou a existência de alternativa terapêutica eficaz e disponível em sua rede credenciada. Embora tenham sido elencados hospitais e clínicas em Salvador com especialidades em endocrinologia, psicologia e fisioterapia, não restou comprovado que tais unidades oferecem tratamento interdisciplinar contínuo e sistematizado nos moldes prescritos, tampouco que sejam aptas a substituir o ambiente clínico especializado sugerido pelo médico.
A simples alegação de que o tratamento pode ser realizado de forma ambulatorial e individualizada não afasta, de plano, a validade da indicação médica para abordagem mais intensiva, especialmente quando há agravamento do quadro clínico e falência de tentativas anteriores em modelo ambulatorial, como revelam os autos originários.
Outrossim, não se pode presumir abusividade ou finalidade estética na internação indicada, quando não há prova nos autos de que a clínica se trata de mero SPA recreativo ou voltado ao lazer, como pretende a Agravante. A abordagem multidisciplinar no tratamento da obesidade mórbida está alinhada com as Diretrizes da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO), bem como com estudos da Organização Mundial da Saúde, que reconhecem a complexidade da doença e a necessidade de intervenções integradas e personalizadas.
Além disso, ainda que se reconheça a existência de cláusula contratual de exclusão da internação em clínicas especializadas não referenciadas, cumpre observar que tais cláusulas devem ser interpretadas restritivamente, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, que dispõe:
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”
Trata-se de contrato de adesão, no qual o consumidor não tem possibilidade de discutir ou alterar o conteúdo das cláusulas, motivo pelo qual eventuais limitações ao direito à saúde devem ser interpretadas com máxima cautela, em observância ao princípio da dignidade da pessoa humana, corolário do art. 1º, inciso III, da Constituição Federal.
Do ponto de vista probatório, o Juízo de origem adotou medida prudente ao limitar a obrigação ao período inicial de seis meses, com internações pontuais e periódicas, e exigência de comprovação médica trimestral, demonstrando equilíbrio entre os interesses do segurado e os limites da operadora.
Não há, portanto, qualquer ilegalidade ou desproporcionalidade na decisão combatida, que se encontra amparada em jurisprudência majoritária, princípios constitucionais, normas de proteção ao consumidor e na própria legislação de regência da saúde suplementar.
Jurisprudência dos Tribunais tem se consolidado no sentido de que: “A cláusula contratual que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva, se o procedimento for indicado como necessário à preservação da vida e à melhora do estado clínico do paciente”
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DEFERIDA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA. PEDIDO DE MANUTENÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PLEITO LASTREADO EM RELATÓRIOS MÉDICOS . PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO . O art. 300 do CPC autoriza a concessão da tutela provisória de urgência quando houver nos autos elementos que evidenciem, cumulativamente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. Se há indicação de manutenção da internação em clínica especializada para tratamento de obesidade, deve a seguradora cobrir os custos do tratamento, visando resguardar a saúde e a vida da segurada . Agravo interno prejudicado. Decisão mantida. Agravo conhecido e improvido. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8053954-04 .2023.8.05.0000, sendo Agravante Central Nacional Unimed – Cooperativa Central e Agravada Jéssica Araújo Prazeres, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em julgar prejudicado o Agravo Interno, conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento . Salvador/BA, data registrada na certidão eletrônica de julgamento. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator. (TJ-BA - Agravo: 80539540420238050000, Relator.: MARCELO SILVA BRITTO, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/03/2024).
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DEFERIDA NA PRIMEIRA INSTÂNCIA . PEDIDO DE INTERNAÇÃO EM CLINICA ESPECIALIZADA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PLEITO LASTREADO EM RELATÓRIOS MÉDICOS. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. DECISÃO MANTIDA . AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E IMPROVIDO. O art. 300 do CPC autoriza a concessão da tutela provisória de urgência quando houver nos autos elementos que evidenciem, cumulativamente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento . Se há indicação de internação em clínica especializada para tratamento de obesidade, deve a seguradora cobrir os custos do tratamento, visando resguardar a saúde e a vida da segurada. Decisão mantida. Agravo conhecido e improvido. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8039906-06 .2024.8.05.0000, sendo Agravante Bradesco Saúde S/A e Agravada Maria Madalena Bastos Andrade, acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento . Salvador/BA, data registrada na certidão eletrônica de julgamento. Des. Marcelo Silva Britto Presidente/Relator. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80399060620248050000, Relator.: MARCELO SILVA BRITTO, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/09/2024).
Dessa forma, não assiste razão à Agravante, devendo a decisão impugnada ser integralmente mantida, inclusive para preservar a autoridade e autonomia da prescrição médica, sem a qual se esvazia o próprio escopo dos planos de saúde, e garantir efetividade ao direito à saúde, cuja proteção impõe-se como prioritária.
ANTE AO EXPOSTO, VOTO NO SENTIDO DE NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo-se íntegra a decisão que deferiu a tutela provisória de urgência nos autos da ação originária.
Deixo de majorar a verba honorária, em razão de ainda não haver condenação nem fixação de honorários advocatícios, tratando-se de recurso interposto contra decisão interlocutória.
É como voto.
Salvador (BA),30 de setembro de 2025
FRANCISCO DE OLIVEIRA BISPO
Juiz Convocado – Substituto de 2º Grau
TITULARIDADE EM PROVIMENTO 19
Relator
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