PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A2

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL. CIRURGIA ELETIVA. AUSÊNCIA DE DANO MORAL CONFIGURADO. SUCUMBÊNCIA PARCIAL. HONORÁRIOS DISTRIBUÍDOS ADEQUADAMENTE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
I. Caso em exame: Trata-se de apelação cível interposta por Bruno Gomes de Lima Gonçalves contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde para realização de cirurgia bucomaxilofacial, mas indeferindo o pedido de compensação moral.
II. Questão em discussão: Discute-se a possibilidade de condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e a eventual majoração da verba honorária, com exclusão da sucumbência mínima do autor.
III. Razões de decidir: A perícia técnica concluiu pela necessidade do procedimento, mas o classificou como eletivo, o que afasta o caráter de urgência e risco imediato à integridade física do autor. A negativa de cobertura parcial baseou-se em fundamentos normativos e regulatórios. A ausência de risco imediato e o caráter eletivo do procedimento afastam a configuração de dano moral. A distribuição proporcional da sucumbência, conforme realizada na sentença, observa o disposto no art. 86, caput e parágrafo único, do CPC. Correta a base de cálculo dos honorários sobre o valor da condenação, incluindo obrigação de fazer com valor aferível economicamente, nos termos da jurisprudência do STJ.
IV. Dispositivo e tese: Recurso conhecido e não provido.
Tese de julgamento: "Não configura dano moral a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico eletivo quando baseada em ausência de requisitos regulatórios e justificativas clínicas exigidas pela ANS. A distribuição proporcional de ônus sucumbenciais deve observar a extensão da sucumbência de cada parte, não sendo aplicável o parágrafo único do art. 86 do CPC quando há indeferimento de pedidos principais."

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8065244-13.2023.8.05.0001, em que figuram como apelante BRUNO GOMES DE LIMA GONCALVES e como apelada CENTRAL NACIONAL UNIMED.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. 

Presidente

Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos

Relator

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 17 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A2

Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por BRUNO GOMES DE LIMA GONÇALVES em face da sentença (ID. 465350043) proferida no Juízo da 3ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador/BA, no sentido de julgar parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura por parte do plano de saúde para o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, mas indeferindo o pedido de indenização por danos morais, nos seguintes termos:

“(...) Entendo que, neste processo, a negativa do plano não causou abalos na esfera psíquica da parte autora e nem prejuízos, já que se tratava de uma cirurgia eletiva para sanar problema buco maxilar, mas que a recusa foi pertinente como analisado pela perita, senão veja-se:

A recusa quanto aos procedimentos é pertinente pois a realização dos procedimentos em ambiente hospitalar não foi justificada com o imperativo clínico e as informações necessárias e exigidas pela legislação como demonstrado no laudo no item 6.2.3. A recusa quanto aos materiais solicitados é pertinente pois o dentista assistente não ofereceu, como mostra a legislação vigente, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes (Resolução Normativa de número 424 - 26/06/2017). Não houve, até agora, nenhum prejuízo funcional documentado ou aparente na perícia realizada. Porém, o risco de prejuízo existe, como demonstrado no laudo nos itens 6.1.1 e 6.1.2.

Conclusão:

Ante os fatos aqui explicitados e tudo mais que dos autos constam, julgo procedentes, em parte, os pedidos autorais constantes na inicial, determinando que a ré custei todos os procedimentos e materiais considerados como necessários pela perita do juízo , bem como  arque com as despesas hospitalares do estabelecimento credenciado e os honorários médicos do profissional credenciado.

Caso o plano não tenha nos seus quadros médico credenciado apto a realizar a cirurgia, fato que deverá ser comprovado com a declaração assinada pelo profissional em cinco dias após a prolação da sentença, arcará com os honorários do especialista escolhido pelo autor

Considerando a sucumbência parcial, a fixação de honorários e custas deve levar em consideração os pedidos que não foram acolhidos, razão pela qual deve  a parte autora   pagar honorários advocatícios para o réu no valor correspondente a 1% do valor da condenação, que fica suspenso por conta do que dispõe o art. 98, 3º do CPC,  enquanto que o réu fica obriga a pagar honorários correspondente a 9% do valor da CONDENAÇÃO e no pagamento de custas processuais no percentual de 90%  do valor  das custas judiciais devidas.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com a consequente baixa.”

Em suas razões recursais (ID. 79026418), o apelante defende a necessidade de reforma da sentença vergastada para que seja reconhecido o direito à indenização por danos morais, com a correspondente condenação da parte ré, bem como a majoração dos honorários advocatícios e a exclusão da sua condenação ao pagamento de custas e honorários de sucumbência.

Argumenta, inicialmente, que a negativa da operadora de saúde em autorizar os procedimentos e materiais indicados para a realização de cirurgia bucomaxilofacial, de caráter urgente e imprescindível ao restabelecimento da sua saúde, representou conduta ilícita, abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana, estando configurado o dano moral de natureza in re ipsa.

Defende que, diante da gravidade do quadro clínico — atrofia alveolar severa, perda óssea acentuada, dor orofacial intensa, dificuldades mastigatória, deglutitória e fonatória —, a recusa da Apelada gerou sofrimento físico e psicológico ao apelante, o que deve ensejar a devida compensação moral.

Aduz, ademais, que a sentença impôs verba honorária de sucumbência em percentual abaixo do mínimo legal previsto no art. 85, § 2º, do CPC, desconsiderando os critérios legalmente estabelecidos, devendo ser majorada para 20% sobre o proveito econômico obtido na ação, o qual deve abranger tanto a obrigação de fazer (realização da cirurgia) quanto a indenização por danos morais.

Sustenta, ainda, que, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC, sendo ínfima sua sucumbência em 1º grau, deve ser a Apelada condenada ao pagamento integral das custas, despesas processuais e honorários advocatícios.

Ausente preparo recursal, vez que o recorrente é beneficiário da justiça gratuita.

O apelado apresentou contrarrazões, consoante id.79656623.

Subiram os autos. Neste Tribunal, distribuídos à Terceira Câmara Cível, nela tocou-me a função de Relator, razão pela qual solicito a inclusão do feito em pauta de julgamento.

Salvador/BA, de de 2025.

Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

A2

Inicialmente, cumpre examinar a preliminar suscitada de impugnação à justiça gratuita.

As observações trazidas pelo Apelado não são capazes, por si só, de desconstituir a presunção relativa de veracidade que agasalha a alegação de insuficiência formulada pelo requerente, como bem norteia o art. 99 do Código de Processo Civil, em especial nos seus parágrafos 3o e 4o.

Dessa forma, rejeito a impugnação formulada pelo Recorrido, mantendo a gratuidade de justiça ao Recorrente.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a examiná-lo.

Do relatório dos autos, extrai-se que, a controvérsia submetida ao julgamento desta Corte, consiste em averiguar se é cabível a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais e majoração da verba honorária, diante da recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, necessário à preservação da saúde e integridade física do apelante.

Não se desconhece que em regra a negativa de cobertura por seguradoras de saúde, configura abuso de direito e enseja dano moral, de modo que o ordenamento jurídico brasileito vem reconhecendo o direito à reparação por danos morais decorrentes da recusa injusta de cobertura de seguro saúde.

Entretanto, no caso vertente, percebe-se que a negativa de cobertura não foi injusta e imotivada.

O laudo pericial (ID 79026315) produzido nos autos sobre o crivo do contraditório e ampla defesa confirmou a gravidade do quadro clínico do apelante, a necessidade dos procedimentos cirúrgicos e da maioria dos materiais solicitados, e a imprescindibilidade do ambiente hospitalar. 

No entanto, a perita foi categórica ao classificar os procedimentos como eletivos, embora devessem ser realizados.

Ademais, a perita também considerou pertinente a recusa da operadora em relação a dois aspectos: a falta de justificativa suficiente do cirurgião assistente para o imperativo clínico que demandaria a cirurgia em ambiente hospitalar, e a não apresentação de, no mínimo, três marcas de produtos de fabricantes diferentes para os materiais customizados, conforme exigido pela Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS (ID 79026315, resposta ao quesito 7 da Ré, p. 28).

Verifica-se que a perícia judicial, elemento probatório de grande relevância, forneceu subsídios técnicos que conferem pertinência à recusa da operadora em alguns de seus fundamentos, notadamente a classificação do procedimento como eletivo e a inobservância de requisitos regulatórios quanto à justificativa do imperativo clínico e à indicação de materiais.

O fato de o procedimento ser eletivo, implica concluir que a demora, embora indesejável, não configurou um risco imediato à vida ou lesões irreparáveis que justificassem o dano moral pleiteado. 

Entende-se que de fato, o dano moral não restou configurado no caso vertente.

O Apelante impugna ainda a fixação dos honorários advocatícios e a distribuição das custas processuais, alegando sucumbência mínima e requerendo a condenação integral da Apelada, além da majoração dos honorários para 20% sobre o proveito econômico.

Não se pode dizer que o apelante sucumbiu em parte mínima do pedido, já que formulou pleito de obrigação de fazer e indenizatório, sendo este último negado.

Embora sua sucumbência seja menor, deve o apelante arcar proporcionalmente com as verbas sucumbenciais.

A sentença de primeiro grau reconheceu acertadamente a sucumbência parcial, fixando os honorários em 10% sobre o valor da condenação, distribuindo esse valor a proporção de 1% para o autor (com exigibilidade suspensa pela gratuidade da justiça) e 9% para a requerida.

Considerando a manutenção da negativa de indenização por danos morais, a sucumbência do Autor não pode ser considerada mínima, nos termos do art. 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil. 

A distribuição proporcional dos ônus sucumbenciais, com a condenação da Ré em 9% e do Autor em 1% (suspensa a exigibilidade), reflete adequadamente a proporção de vitória e derrota de cada parte na demanda.

Quanto à base de cálculo dos honorários, a sentença corretamente apontou o valor da condenação. 

Este entendimento está em consonância com a orientação do Superior Tribunal de Justiça, que, nos conflitos de direito material entre operadora de plano de saúde e seus beneficiários, acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, considera que a obrigação de fazer determinada em sentença ostenta natureza condenatória e possui um montante econômico aferível.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HONORÁRIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO . OBRIGAÇÃO DE FAZER REPRESENTADA EM VALOR MENSURÁVEL. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2 . o título judicial que transita em julgado com a procedência do pedido de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) deve ter a sucumbência calculada sobre o valor correspondente da obrigação a que foi condenada a operadora de plano de saúde.Precedentes. 3. Agravo interno não provido . (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 2106266 SP 2023/0389554-4, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 13/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024)

A sentença deu a correta solução jurídica ao caso concreto, não havendo elementos que justifiquem a sua reforma.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso de Apelação, mantendo-se a sentença por seus próprios fundamentos.

Diante do resultado, nos termos do artigo 85, do CPC, majora-se apenas a verba sucumbencial a ser arcada pelo apelante ao montante de 3% sobre o valor da condenação, mantida a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade deferida.

Salvador/BA, de de 2025.

Des. Alberto Raimundo Gomes dos Santos

Relator