PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO, COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PLEITO DE RECONHECIMENTO DE NULIDADE DE CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE DECORRENTE DE MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. ALEGADA VIOLAÇÃO À RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 63/2003 DA ANS, AO ART. 39, INCISIVO V E XIII DO CDC. PEDIDO DE DEVOLUÇÃO DOS VALORES COBRADOS DE FORMA ABUSIVA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO COLETIVO POR ADESÃO, COM VIGÊNCIA EM 12/09/2005, POSTERIOR À ENTRADA EM VIGOR DA LEI N.º 9.656/1998. CONTRATO NOVO. CASSI. ENTIDADE FECHADA DE PLANO DE SAÚDE SOB O REGIME DE AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ENUNCIADO DA SÚMULA N.º 608 DO STJ. REAJUSTE NAS MENSALIDADES DO PLANO DE SAÚDE DECORRENTE DE MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. PRECEDENTES DO STJ. TESES FIXADAS NO TEMA 952/STJ: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. TESES FIXADAS NO TEMA 1.016/STJ: (a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC; (b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias. APLICAÇÃO DA FÓRMULA MATEMÁTICA PREVISTA NO IRDR N.º 11 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA CONTÁBIL OU ATUARIAL. SIMPLES CÁLCULOS. CASO CONCRETO EM QUE OS REAJUSTES DECORRENTES DE MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA PREVISTOS NO CONTRATO OBEDECEM AOS PARÂMETROS FIXADOS PELA RESOLUÇÃO N.º 63/2003 DA ANS. VARIAÇÃO ACUMULADA ENTRE A 7ª E A 10ª FAIXA ETÁRIA MENOR DO QUE VARIAÇÃO ACUMULADA ENTRE A 1ª E A 7ª FAIXA ETÁRIA. ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA. SENTENÇA REFORMADA. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n.º 8055429-31.2019.8.05.0001, tendo como Apelante CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e Apelado DENISE SILVA MATIAS.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso, pelas razões expostas no voto do Relator.

Sala das Sessões, na data registrada no sistema de processo eletrônico.

PRESIDENTE 

DES. ANTONIO ADONIAS AGUIAR BASTOS 

                                                                RELATOR

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 2 de Setembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Cuida-se de apelação cível interposta por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, em face da sentença (Id. 71237189) prolatada no processo n.º 8055429-31.2019.8.05.0001, julgou parcialmente procedentes os pleitos autorais, nos seguintes termos:

“À vista do quanto expendido, julgo pelo acolhimento em parte da prestação jurisdicional, por consectário, CONFIRMO A TUTELA PROVISÓRIA PLEITEADA, POR CONSEGUINTE, FICA RECONHECIDA A NULIDADE DA CLÁUSULA 19, ALÍNEA “I”; DECLARO PELA ILEGALIDADE E ABUSIVIDADE DO REAJUSTE ETÁRIO, CONFORME FUNDAMENTO DESTA SENTENÇA; e RECONHEÇO COMO VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO DE SAÚDE DA PARTE AUTORA SERÁ EM CONFORMIDADE COM O REAJUSTE DO VALOR DAS MENSALIDADES EM PERCENTUAL DETERMINADO PELA ANS PARA OS PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES; APLICO OS ÍNDICES DE REAJUSTE APROVADOS PELA ANS PARA OS PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES, CONFORME FUNDAMENTO DA SENTENÇA.

Condeno a parte acionada ao pagamento de despesas (custas e emolumentos) e honorários de advogado, estes em razão de treze (13) por cento do valor atualizado da causa, com fulcro no art.85, parágrafo 2.º, incisos I a IV, do CPC.” 

Adoto o relatório da sentença.

Em suas razões de apelação (Id. 71237206), o Recorrente requer, em síntese, (i) a anulação da sentença, sob o fundamento da ocorrência de cerceamento de defesa; ou, subsidiariamente, (ii) a reforma da sentença, arguindo que não há ilegalidade nos reajustes das mensalidade do plano de saúde da autora.

Argumenta que: (i) “inexistindo nos autos elementos suficientes para análise de eventual abusividade dos aumentos, somente a prova técnica atuarial, realizada por Perito Especialista em Ciência Atuariais, poderia esclarecer se estes foram aplicados em percentuais desarrazoados ou aleatórios, bem como se eram necessários para manter o equilíbrio contratual”; (ii) “restou determinando pelo C. STJ que é indispensável a realização de cálculos atuariais para a aferição da abusividade ou não do reajuste de faixa etária em planos de saúde”; (iii) “a parte Apelada aderiu a um contrato coletivo por adesão, nos termos da Resolução Normativa nº 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (...) trata-se, pois, de um contrato que é regido pelas Resoluções Normativas nº 195 e 196 da ANS, não se aplicando, portanto, a Lei 9.656/98, na medida em que esta é destinada, de um modo geral, aos contratos individuais”; (iv) “o CNJ firmou o entendimento relativo à inaplicabilidade dos índices de reajuste da ANS aos contratos coletivos por adesão, conforme demonstra o Enunciado 22, aprovado pela Plenária da I Jornada de Direito da Saúde”; (v) “se há, na formalização do contrato, atuação tanto da Entidade à qual a Apelada se vincula, quanto do órgão regulador, o contrato não pode ser considerado excessivamente oneroso de forma a ser alterado por imposição do Poder Judiciário, devendo, ao revés, ser respeitado”; (vi)  “o reajuste decorrente de variação por faixa etária tem bases no mutualismo, repartindo as previsões de perda entre os segurados, objetivando resguardar-se dos riscos da operação. É, portanto, necessário para o equilíbrio econômico-financeiro da operação, baseada na repartição simples, consistente na formação de fundo a ser destinado a totalidade dos custos da operação”; (vii) “Os reajustes estão pautados nos moldes do contrato pactuado, de modo expresso, em capítulo próprio (“Das Mensalidades”), determinando a intercorrência de dois reajustes periódicos: anual e por faixa etária, veja-se: (...)”; (viii) “o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgado sob a égide dos recursos repetitivos, Tema 1016, firmou o entendimento das teses firmadas no Tema 952, que trata dos planos coletivos, incluindo os de autogestão. Neste viés, ficou declarada a validade do reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”; (ix) “só houve a aplicação dos reajustes previstos por faixa etária quando a Apelada completou a idade que acarretasse alteração da faixa etária, com a aplicação do percentual de devido, em razão da Apelada ter atingido a idade contratualmente prevista”; (x) “a r. sentença incorreu em erro, uma vez que a ANS não define os índices de reajustes por faixa etária, mas tão somente o reajuste anual, que não é objeto da presente demanda”.

Preparo recolhido nos Ids. 71237209 e 71237210.  

Devidamente intimado para apresentar contrarrazões, a Recorrida não se manifestou (Id. 71237272).

É o relatório. Inclua-se em pauta.

Salvador, na data registrada no sistema de processo eletrônico.

Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos

Relator

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. 

Cuida-se de apelação cível interposta por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, em face da sentença (Id. 71237189) prolatada no processo n.º 8055429-31.2019.8.05.0001, que julgou parcialmente procedentes os pleitos autorais.

Na origem, cuida-se de “ação declaratória de nulidade de cláusula contratual c/c repetição de indébito, com pedido de tutela provisória de urgência”, ajuizada por DENISE SILVA MATIAS em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, na qual pleiteia “a. seja reconhecida a nulidade do parágrafo único (em especial a alínea “j”) da cláusula 19 do contrato de plano de saúde da demandante, por violação flagrante não só à Resolução Normativa n. 63/2003 da ANS como ao art. 39, incisos V e XIII, do Código de Defesa do Consumidor; b. como consectário lógico do reconhecimento da nulidade apontada na alínea anterior (“a”), seja reconhecida a ilegalidade e abusividade do reajuste etário operado pela ré na mensalidade do plano de saúde da autora a partir do mês de setembro de 2013 (quando da sua mudança para a faixa etária de “59 anos de idade ou mais”); c. como decorrência das providências requeridas nas alíneas anteriores (“a” e “b”), seja reconhecido como valor da mensalidade do plano de saúde da requerente a quantia de R$1.618,57 (mil seiscentos e dezoito reais e cinquenta e sete centavos) (tudo cf. doc. 06), devendo a ré proceder ao recálculo das mensalidades do plano de saúde da autora, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$2.000,00 (dois mil reais) na hipótese de violação a este comando; d. seja a demandada condenada a devolver os valores cobrados mensalmente a maior da autora nos últimos três anos que antecederam a propositura da presente demanda e durante todo o seu curso, a título de mensalidade de plano de saúde, observando-se, em relação às parcelas já vencidas na data do ajuizamento da presente ação, os valores indicados na planilha anexa (doc. 06), em qualquer hipótese, com os acréscimos de correção monetária a contar da data de cada pagamento indevido e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês contados da data da citação, tudo incidente até a efetiva satisfação da obrigação que venha a ser certificada por sentença”. 

A controvérsia recursal perpassa pela análise do acerto da sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos autorais, nos seguintes termos:

“À vista do quanto expendido, julgo pelo acolhimento em parte da prestação jurisdicional, por consectário, CONFIRMO A TUTELA PROVISÓRIA PLEITEADA, POR CONSEGUINTE, FICA RECONHECIDA A NULIDADE DA CLÁUSULA 19, ALÍNEA “I”; DECLARO PELA ILEGALIDADE E ABUSIVIDADE DO REAJUSTE ETÁRIO, CONFORME FUNDAMENTO DESTA SENTENÇA; e RECONHEÇO COMO VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO DE SAÚDE DA PARTE AUTORA SERÁ EM CONFORMIDADE COM O REAJUSTE DO VALOR DAS MENSALIDADES EM PERCENTUAL DETERMINADO PELA ANS PARA OS PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES; APLICO OS ÍNDICES DE REAJUSTE APROVADOS PELA ANS PARA OS PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES, CONFORME FUNDAMENTO DA SENTENÇA.

Condeno a parte acionada ao pagamento de despesas (custas e emolumentos) e honorários de advogado, estes em razão de treze (13) por cento do valor atualizado da causa, com fulcro no art.85, parágrafo 2.º, incisos I a IV, do CPC.” 

Na hipótese, a Apelada é beneficiária do “CASSI Família”, na modalidade “coletivo por adesão”, com adesão desde 12/09/2005. Seu plano é posterior à vigência da Lei dos Planos de Saúde – Lei n.º 9.656/1998, enquadrando-se na categoria de “contrato novo”. Afirma que o reajuste por faixa etária é abusivo, uma vez que (i) não observou a Resolução Normativa n.º 63/2003 da ANS, em especial, seu art. 3º, que dispõe que a variação percentual acumulada entre a 7ª e a 10ª faixa etária não pode ser superior à variação percentual acumulada entre a 1ª e a 7ª faixa; (ii) onera excessivamente a consumidora, desequilibrando a relação contratual, em afronta ao art. 39, V e XIII, e art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor; e (iii) viola o princípio da boa-fé objetiva, vez que o percentual de reajuste previsto contratualmente se revela discriminatório e desproporcional.  

A relação estabelecida entre a parte recorrente e a apelada não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI) é entidade fechada de plano de saúde sob o regime de autogestão, razão pela qual se aplica a exceção prevista na Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (grifos acrescidos)

Embora não se trate de relação de consumo, o caso deve ser analisado à luz do Código Civil, em especial dos artigos 421, 422 e 423, os quais impõem que os negócios sejam interpretados de acordo com a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

Confira-se as disposições legais:

Art. 421.  A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato. (Redação dada pela Lei nº 13.874, de 2019)

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente. (grifos acrescidos)

 Especificamente no caso do reajuste por faixa etária, no julgamento do Recurso Especial n.º 1.568.244/RJ,  o Superior Tribunal de Justiça fixou a seguinte tese (Tema 952): 

“10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”.  

Ficou consignado no referido acordão que, “para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas”. 

Eis a ementa do julgado que culminou na edição dos referidos entendimentos:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1568244 RJ 2015/0297278-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/12/2016, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/12/2016 RDTJRJ vol. 111 p. 97 RT vol. 980 p. 598) (grifou-se)

Ademais, no julgamento do REsp 1716113-DF (Tema 1.016), realizado sob o rito dos recursos repetitivos, o STJ decidiu que as teses firmadas no Tema 952/STJ são aplicáveis aos planos coletivos, mesmo que oferecidos por entidades de autogestão. Confira-se:

(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;
(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.

STJ. 2ª Seção. REsp 1716113-DF, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 23/03/2022 (Recurso Repetitivo – Tema 1016) 

Eis a ementa do referido julgado:

RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. TEMA 1016/STJ. CONTROVÉRSIA ACERCA DA VALIDADE DO REAJUSTE E DO ÔNUS DA PROVA DA BASE ATUARIAL. APLICABILIDADE DO TEMA 952/STJ AOS PLANOS COLETIVOS. CÁLCULO DA VARIAÇÃO ACUMULADA NOS TERMOS DA RN ANS 63/2003. PROVA DA BASE ATUARIAL DO REAJUSTE. ÔNUS DA OPERADORA. DESAFETAÇÃO.

1. Delimitação da controvérsia: Controvérsia pertinente à validade da cláusula de reajuste por faixa etária e ao ônus da prova da base atuarial do reajuste, no contexto de pretensão de revisão de índice de reajuste por faixa etária deduzida pelo usuário contra a operadora, tratando-se de planos de saúde coletivos novos ou adaptados à Lei 9.656/1998.

2. Teses para os efeitos do art. 1.040 do CPC/2015:

(a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC;

(b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão ‘variação acumulada’, referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias;

3. Desafetação da questão referente à inversão do ônus da prova, nos termos do voto do Min. RICARDO VILLAS BOAS CUEVA.

4. Caso concreto do RESP 1.715.798/RS: REAJUSTE DE 40% NA ÚLTIMA FAIXA ETÁRIA. EXCLUSÃO DO REAJUSTE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DESCABIMENTO. RAZOABILIDADE DO ÍNDICE E DO PREÇO DA MENSALIDADE PRATICADOS. DESNECESSIDADE DE PROVA ATUARIAL.

4.1. Validade do reajuste pactuado no percentual de 40% para a última faixa etária, pois esse percentual se encontra aquém da média de mercado praticada pelas operadoras, como também se encontra aquém da média o preço fixado para a mensalidade da última faixa etária, não se verificando abusividade no caso concreto.

4.2. Desnecessidade de produção de prova atuarial no caso concreto.

5. Caso concreto do RESP 1.716.113/DF: PLANO COLETIVO DE AUTOGESTÃO. REAJUSTE DE 67,57%. REVISÃO PARA 16,5%. SOMA ARITMÉTICA DE ÍNDICES. APLICAÇÃO EQUIVOCADA DA RN ANS 63/2003. APLICABILIDADE AOS PLANOS DE AUTOGESTÃO. CÁLCULO MEDIANTE VARIAÇÃO ACUMULADA. DESCABIMENTO DA MERA SOMA DE ÍNDICES.

5.1. Aplicabilidade da RN ANS 63/2003 aos planos de saúde operados na modalidade de autogestão, tendo em vista a ausência de ressalva quanto a essa modalidade de plano no teor dessa resolução normativa.

5.2. Aplicação da tese "b", fixada no item 2, supra, para se afastar o critério da mera soma de índices, determinando-se o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que se calcule a variação acumulada de acordo com a respectiva fórmula matemática.[CM6]  

6. Caso concreto do RESP 1.873.377/SP: IRDR 11/TJSP. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. DETERMINAÇÃO DE RETORNO DOS AUTOS AO JUÍZO DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO PELOS RECORRENTES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. PARCIAL PROVIMENTO DOS RECURSOS QUANTO AO CRITÉRIO DA ALEATORIEDADE DO ÍNDICE. DESPROVIMENTO QUANTO AO PLEITO DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, NOS TERMOS DO VOTO DO MIN. RICARDO VILLAS BOAS CUEVA.

6.1. Inviabilidade de se conhecer das alegações referentes ao mérito do julgamento do caso concreto, tendo em vista determinação de reabertura da instrução probatória pelo Tribunal de origem, ponto não atacado nos recursos especiais. Óbice da Súmula 283/STF.

6.2. Desprovimento do recurso especial do consumidor no que tange à tese referente à inversão do ônus da prova, nos termos do voto do Min. RICARDO VILLAS BOAS CUEVA.

6.3. Parcial provimento do recurso especial do IDEC para incluir na tese o parâmetro da aleatoriedade dos índices praticados, como um dos critérios para a identificação da abusividade do reajuste por faixa etária, aplicando-se na íntegra o Tema 952/STJ aos planos coletivos.

7. PARTE DISPOSITIVA: 7.1. RESP 1.715.798/RS: RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 7.2. RESP 1.716.113/DF: RECURSO ESPECIAL PROVIDO, EM PARTE. 7.3. RESP 1.873.377/SP: RECURSO ESPECIAL DO IDEC PARCIALMENTE PROVIDO, E RECURSO ESPECIAL DE EDUARDO BORTMAN DESPROVIDO.

(REsp n. 1.716.113/DF, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, julgado em 23/3/2022, DJe de 8/4/2022.) 

 Assim, o reajuste por faixa etária é permitido, desde que (i) haja previsão contratual; (ii) sejam observadas as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores

– no caso de planos novos, o disposto na supramencionada Resolução n.º 63/2003 da ANS; e (iii) não sejam aplicados índices aleatórios ou desarrazoados. 

Por sua vez, os arts. 2º e 3º da Resolução n.º 63/2003 da ANS estabelecem que:

Art. 2º Deverão ser adotadas dez faixas etárias, observando-se a seguinte tabela:

I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;

II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;

III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;

IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;

V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;

VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;

VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;

VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos;

IX - 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos;

X - 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais.

Art. 3º Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições:

I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária;

II - a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

III - as variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos. (Inciso acrescentado pela Resolução Normativa DC/ANS nº 254, de 05.05.2011, DOU 06.05.2011 , com efeitos a partir de 90 (noventa) dias após a sua publicação) 

Ainda nos termos da tese fixada pelo STJ no julgamento do REsp 1716113-DF (Tema 1.016), “A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias” (grifou-se).

Como afirmado pelo próprio Relator Min. Paulo de Tarso Sanseverino, a tese fixada pelo STJ no REsp 1716113-DF (Tema 1.016) inspirou-se no julgamento do IRDR n.º 0043940-25-2017.8.26.0000 (Tema 11) do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “A exegese da expressão “variação acumulada” prevista no art. 3º da RN ANS 63/2003 já foi enfrentada por esta Corte Superior, no acórdão paradigma do Tema 952/STJ, tendo-se chegado à mesma conclusão do egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, embora sem integrar a parte vinculativa daquele acórdão. (...) Tendo em vista esse entendimento já manifestado por esta Corte Superior no julgamento do caso subjacente ao Tema 952/STJ, entendo que seja oportuno fixar, desde logo, uma tese por esta Corte Superior acerca dessa controvérsia, tese que proponho nos exatos termos da bem elaborada tese do IRDR 11/TJSP”.

A fórmula em comento e o respectivo procedimento matemático para sua aplicação estão indicados no seguinte trecho do IRDR n.º 0043940-25-2017.8.26.0000 (Tema 11) do TJSP (Relator: Grava Brazil, Data de Julgamento: 08/11/2018, Turma Especial - Privado 1, Data de Publicação: 04/07/2019):

Como corrobora a ANS em sua manifestação de fls. 1247/1251, há fórmula matemática para o cálculo da variação acumulada em determinado período ou intervalo. É ela: {[(percentual₁ / 100) + 1] x [(percentual₂ / 100) + 1] x [(percentual₃ / 100) + 1] x [(percentual₄ / 100) + 1]... 1} x 100 = Variação acumulada no intervalo (em percentual).

Deve-se observar que o reajuste incide por ocasião da mudança de uma faixa etária para a seguinte, dentro de cada intervalo, de modo que, ao aplicar-se a fórmula, cada percentual somente é considerado uma vez, em cada um dos intervalos.

No intervalo entre a primeira e a sétima faixas etárias, incidem os seguintes reajustes:

- Na mudança da primeira para a segunda faixa etária (i);

- Na mudança da segunda para a terceira faixa etária (ii);

- Na mudança da terceira para a quarta faixa etária (iii);  

- Na mudança da quarta para a quinta faixa etária (iv);

- Na mudança da quinta para a sexta faixa etária (v); e

- Na mudança da sexta para a sétima faixa etária (vi).

O intervalo se encerra na sétima faixa etária. Não abrange, portanto, o reajuste incidente por ocasião do ingresso na oitava faixa.

No intervalo entre a sétima e a décima faixas etárias, incidem os seguintes reajustes por mudança de faixa:

- Na mudança da sétima para a oitava faixa etária (i);

- Na mudança da oitava para a nona faixa etária (ii); e

- Na mudança da nona para a décima faixa etária (iii).

O segundo intervalo se encerra na décima faixa etária.

Embora a questão pareça simples, os equívocos são comuns. Há julgados deste E. Tribunal de Justiça e partes, inclusive o autor do processo paradigma, que, data venia, cometem esse erro, considerando em duplicidade o percentual incidente na mudança da sexta para a sétima faixa etária, deturpando o cálculo.

Também esse equívoco é dirimido na manifestação da ANS de fls. 1247/1251. Conforme se extrai dessa manifestação, o cálculo correto para apuração do cumprimento do art. 3°, II, da Resolução n. 63/03, considera apenas uma vez cada um dos percentuais, notadamente aquele incidente quando do ingresso na sétima faixa etária.

A fórmula acima referida pode ser facilmente comprovada e, até mesmo, dispensada, aplicando-se os percentuais previstos na tabela contratual de reajuste por mudança de faixa etária a valor simbólico definido para a primeira faixa etária (por exemplo, R$ 100,00). Basta aplicar a regra de três.

Veja-se, a título ilustrativo, o cálculo da variação acumulada dos reajustes por mudança de faixa etária previstos no contrato coletivo por adesão de que é beneficiário o autor do processo paradigma, com base na tabela constante no Manual do Beneficiário por ele acostado à inicial (fls. 89), para o plano “Executivo” (fls. 59), considerando-se, contudo, para a última faixa etária, o percentual efetivamente aplicado (106,9%, cf. fls. 31 e 63), inferior ao previsto na avença:

[omitiu-se tabela]

Para verificação do atendimento ao art. 3°, II, da Resolução ANS n. 63/03, a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas é assim calculada:

Mensalidade cobrada na 1ª faixa etária: R$ 100,00.

Mensalidade cobrada na 7ª faixa etária: R$ 244,61.

Aumento da mensalidade verificado no intervalo (mensalidade cobrada na 7ª faixa etária - mensalidade cobrada na 1ª faixa etária): R$ 144,61.

Aumento da mensalidade verificado no intervalo, em percentual:

100%  --- R$ 100

x --- R$ 144,61

x = 144,61%

Ou seja, houve um aumento, entre a primeira e a sétima faixas etárias, de 144,61% no valor da mensalidade, sendo esta a variação acumulada no intervalo.

A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas é:

Mensalidade cobrada na 7ª faixa etária: R$ 244,61.

Mensalidade cobrada na 10ª faixa etária: R$ 598,29.

Aumento da mensalidade verificado no intervalo (mensalidade cobrada na 10ª faixa etária - mensalidade cobrada na 7ª faixa etária): R$ 353,68.

Aumento da mensalidade verificado no intervalo, em percentual:

100% --- R$ 244,61

x --- R$ 353,68

x = 144,59%

Como se vê, em ambos os intervalos, a variação acumulada foi de aproximadamente 145%, sendo a variação acumulada no segundo intervalo (entre a sétima e a décima faixas) pouco inferior à do primeiro intervalo (entre a primeira e a sétima faixas). O art. 3°, II, da Resolução ANS n. 63/03, foi, portanto, atendido.

Veja-se, agora, o resultado a que leva a aplicação da fórmula matemática da variação acumulada, acima referida, com base nos mesmos percentuais de reajuste:

- Variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas: [(68,38 / 100) + 1] x [(0,49 / 100) + 1] x [(3,92 / 100) + 1] x [(2,90 / 100) + 1] x [(1,45 / 100) + 1] x [(33,26 / 100) + 1] = 2,45 1 = 1,45 x 100 = 145%

- Variação acumulada entre a sétima e a décima faixas: [(17,37 /100) + 1] x [(0,72 / 100) + 1] x [(106,9 / 100) + 1] = 2,45 1 = 1,45 x 100 = 145%.

O cálculo com aplicação da fórmula matemática da variação acumulada confirma, portanto, o cálculo acima, com base em valor simbólico para a primeira faixa etária, e vice-versa.

O parecer econômico acostado aos autos pela FENASAÚDE também corrobora ser esta a forma correta de aplicação do art. 3°, inciso II, da Resolução n. 63/03, da ANS. Observa a parecerista que o único modo de se atender, concomitantemente, as regras postas nos incisos I e II, do art. 3°, da Resolução n. 63/03, da ANS, é ter-se uma variação de, no máximo, 145% entre a 1ª e a 7ª faixas etárias, e mais 145% entre a 7ª e a 10ª faixas etárias, de modo que “[e]ssas duas regras combinadas levam a, inexoravelmente, aumentos consideravelmente maiores entre cada uma das faixas da 7ª à 10ª, se comparados àqueles entre as faixas da 1ª a 6ª” (fls. 1574).

O parecer técnico acostado aos autos pela Sul América (fls. 644/648) traz, ainda, outra forma de cálculo da variação acumulada, ainda mais simples, e que leva ao mesmo resultado das demais formas de cálculo acima expostas:

Variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas etárias = valor da mensalidade na sétima faixa / valor da mensalidade na primeira faixa (-1).

R$ 244,61 / R$ 100 = 2,4461 - 1 = 1,4461 (em percentual, 144,61%).

 Variação acumulada entre a sétima e a décima faixas etárias = valor da mensalidade na décima faixa / valor da mensalidade na sétima faixa (-1)

R$ 598,29 / R$ 244,61 = 2,4458 - 1 = 1,4459 (em percentual, 144,59%).

 Em outras palavras:

“[A] variação acumulada é a divisão entre o valor final e o valor inicial, excluindo-se o valor de base.” (Fls. 647.)

É irrefutável ser esta a interpretação e aplicação correta do art. 3°, II, da Resolução n. 63/03, da ANS, à luz do critério matemático que ele adota. 

Como visto, a parte autora sustenta que os reajustes efetuados pelo plano de saúde violaram o inciso II do art. 3º da Resolução n. 63/ANS. 

A solução da controvérsia depende da realização de simples cálculo, tal como previsto na mencionada fórmula matemática, definida pela Corte Cidadã como parâmetro para aferição de eventual abusividade do reajuste. Dispensa-se, pois, a realização de perícia atuarial ou contábil. 

Nesse sentido, confira-se precedente deste Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL DE MENSALIDADE DE PLANO DE SAÚDE. CASSI. PLANO COLETIVO DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608 DO STJ. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. TEMA 1.016 DO STJ. APLICABILIDADE DAS TESES FIRMADAS NO TEMA 952 DO STJ AOS PLANOS COLETIVOS, COM A RESSALVA DA NÃO INCIDÊNCIA DO CDC EM RELAÇÃO ÀS ENTIDADES DE AUTOGESTÃO. REGULAMENTAÇÃO DOS PERCENTUAIS DE REAJUSTES PELO ARTIGO 3º DA RESOLUÇÃO N. 63/2003 DA ANS. OBSERVÂNCIA, NO CASO VERTENTE, DO PREVISTO NO INCISO I, DO ART. 3º DA RN 63/2003, SEGUNDO O QUAL O VALOR FIXADO PARA A ÚLTIMA FAIXA ETÁRIA NÃO PODERÁ SER SUPERIOR A SEIS VEZES O VALOR DA PRIMEIRA FAIXA. APURAÇÃO DA VARIAÇÃO ACUMULADA POR PERÍODO QUE DEMONSTRA HARMONIA COM O QUANTO PRECONIZADO NO INCISO II, DO ART. 3º DA RN 63/2003. VARIAÇÃO ACUMULADA DAS TRÊS ÚLTIMAS FAIXAS INFERIOR À VARIAÇÃO ACUMULADA ENTRE A PRIMEIRA E A SÉTIMA FAIXA ETÁRIA. CÁLCULO QUE NÃO PODE SER EFETIVADO MEDIANTE SIMPLES SOMA ARITMÉTICA DOS PERCENTUAIS DE REAJUSTE OU DA MÉDIA DOS PERCENTUAIS APLICADOS EM TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS, A TEOR DA TESE FIRMADA NO TEMA 1.016 DO STJ. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. MAJORAÇÃO EM SEDE RECURSAL. SUSPENSÃO DA EXIGIBILIDADE ANTE A CONCESSÃO DE JUSTIÇA GRATUITA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

(TJ-BA - APL: 80025449220198050113 2ª V DOS FEITOS DE REL. DE CONS. CÍVEIS COMERCIAIS E ACID. TRAB. DE ITABUNA, Relator: ROBERTO MAYNARD FRANK, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/08/2022) (grifou-se) 

No caso concreto, as faixas etárias, o valor das mensalidades e os percentuais de reajuste estão previstos na Cláusula 19 do Contrato firmado entre as partes (Id. 71236788, Pág. 5). 

Para fins de cálculo na forma prevista no IRDR n.º 11/TJSP, considere-se R$ 100,00 como valor simbólico da mensalidade inicial, correspondente à faixa etária de 0 (zero) a 18 (dezoito) anos de idade, a fim de aferir o percentual de reajuste da variação acumulada entre a 1ª e a 7ª e entre a 7ª e a 10ª faixas etárias

Em primeiro lugar, calculemos a variação acumulada entre a 1ª faixa etária e a 7ª faixa etária.

·         Mensalidade cobrada na 1ª faixa etária = R$ 100,00.

·         Mensalidade cobrada na 7ª faixa etária = R$ 244,99.

·         Aumento real da mensalidade cobrada entre a 1ª faixa etária e a 7ª faixa etária = R$ 244,99 - R$100,00 = R$ 144,99.

·         Logo, R$ 144,99 correspondem a uma variação acumulada (aumento percentual) de 144,99% da mensalidade cobrada entre a 1ª faixa etária e a 7ª faixa etária.

Em segundo lugar, calculemos a variação acumulada entre a 7ª faixa etária e a 10ª faixa etária.

·         Mensalidade cobrada na 7ª faixa etária = R$ 244,99.

·         Mensalidade cobrada na 10ª faixa etária = R$ 599,99.

·         Aumento real da mensalidade cobrada entre a 7ª faixa etária e a 10ª faixa etária = R$ 355,00.

·         Logo, R$ 355,00 correspondem a uma variação acumulada (aumento percentual) de 144,90% da mensalidade cobrada entre a 7ª e a 10ª faixa etária.

Portanto, a variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixa etária (144,90%) é menor do que variação acumulada entre a 1ª e a 7ª faixa etária (144,99%) (art. 3º, II da Resolução n.º 63/2003 da ANS).

Também se observa que o valor fixado para a última faixa etária não é superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária (art. 3º, I da Resolução n.º 63/2003 da ANS). Ademais, as variações por mudança de faixa etária não apresentam percentuais negativos (art. 3º, III da Resolução n.º 63/2003 da ANS). 

Assim, os reajustes de faixa etária previstos no contrato firmado entre as partes (Id. 71236788) não são abusivos, tendo em vista que fixados de acordo com os parâmetros estabelecidos pelo art. 3º da Resolução n.º 63/2003 da ANS.

Diante do exposto, a sentença deve ser reformada a fim de que o pleito autoral seja julgado improcedente.

CONCLUSÃO

Diante do exposto, voto no sentido de CONHECER e DAR PROVIMENTO À APELAÇÃO para, reformando a sentença, julgar o pleito autoral improcedente.

Diante da inversão do resultado do julgamento, impõe-se a inversão dos ônus sucumbenciais, os quais deverão ser arcados integralmente pela parte autora, quem deverá arcar com as custas e pagar honorários advocatícios em favor do patrono da parte adversa no importe de 13% (treze por cento) sobre o valor da causa, com fulcro no art. 85, caput e § 2º do CPC/2015.

Sala das Sessões da Quarta Câmara Cível, na data registrada no sistema de processo eletrônico.

Des. Antonio Adonias Aguiar Bastos

Relator