PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA PROCEDENTE. INTERNAÇÃO EM INSTITUIÇÃO PSIQUIÁTRICA. AUTOR COM QUADRO PSIQUIÁTRICO GRAVE – CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO E LIMITAÇÃO TEMPORAL – ABUSIVIDADE – COBERTURA INTEGRAL DEVIDA – NEGATIVA INDEVIDA DE TRATAMENTO – DANO MORAL CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO FIXADA – RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO – OFENSA AO DIREITO À SAÚDE.  FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Trata-se de recursos de apelação interpostos por ambas as partes em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória.

O beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial, portador de esquizofrenia paranoide, buscou a tutela jurisdicional para compelir a operadora a custear, de forma integral e por tempo indeterminado, sua internação em clínica psiquiátrica, afastando a cobrança de coparticipação exigida após o trigésimo dia de tratamento, o que ocasionou a sua interrupção.

Pleiteou, ainda, a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais. A sentença de primeiro grau determinou o custeio da internação em estabelecimento da rede credenciada, sem limitação de tempo e sem a incidência de coparticipação, mas indeferiu o pleito indenizatório.

Irresignados, o beneficiário apela requerendo a fixação de verba indenizatória por danos morais, enquanto a operadora de saúde apela defendendo a legalidade da cláusula de coparticipação.

As questões devolvidas a este Tribunal consistem em:

a) analisar a validade da aplicação de cláusula de coparticipação para internação psiquiátrica que excede 30 (trinta) dias anuais, à luz de uma alegada falha no dever de informação por parte da operadora do plano de saúde; e

b) aferir se a interrupção de tratamento psiquiátrico essencial, em decorrência da exigência de coparticipação considerada indevida, configura dano moral indenizável ou mero inadimplemento contratual.

A legalidade da cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas, conforme tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1032, está condicionada ao seu expresso ajuste e à inequívoca informação ao consumidor. A operadora de saúde, ao apresentar em juízo apenas um modelo contratual genérico, sem a devida individualização e comprovação de que o beneficiário, parte vulnerável da relação, teve ciência prévia e inequívoca das restrições e ônus impostos pela modalidade coparticipativa, falhou em seu dever fundamental de informação, previsto no artigo 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor. Tal falha torna abusiva a exigência da coparticipação no caso concreto, devendo ser mantida a sentença no ponto em que a afastou.

A interrupção de tratamento psiquiátrico contínuo e indispensável para um paciente em estado de vulnerabilidade, diagnosticado com quadro grave que inclui ideação suicida e alucinações de comando, em virtude de uma cobrança de coparticipação cuja legalidade não se sustenta por vício de informação, transcende a esfera do mero dissabor contratual.

A conduta da operadora expôs o beneficiário a um risco concreto e iminente à sua saúde, integridade psíquica e à própria vida, gerando angústia, aflição e insegurança que configuram lesão a direitos da personalidade, sendo, portanto, passível de compensação por dano moral.

Recurso de Apelação da AMIL - conhecido e desprovido. Recurso de Apelação do autor - conhecido e provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8155034-08.2023.8.05.0001, em que figura, como Apelantes, JAIRO DA SILVA e AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., como Apelados, JAIRO DA SILVA e AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A

ACORDAM os Desembargadores e Magistrados Convocados, integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em CONHECER E DAR PROVIMENTO ao recurso de JAIRO DA SILVA E CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao recurso da AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S/A , nos termos do voto da Relatora.    

               Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente.      

       Dra. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto 

             Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido Por Unanimidade

Salvador, 3 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interpostas por Jairo da Silva, representado por sua curadora (Id. 89057304), e Apelação Cível interposta pela AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, (Id. 89057305) irresignados com a sentença ( Id. 89057301 ) proferida pelo MM. Juízo de Direito da 19ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou os pedidos formulados na petição inicial, nos seguintes termos:

“Isto posto, ante as razões acima expostas e o quanto mais consta dos autos, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte Autora,  determino que seja autorizada e custeada a internação do beneficiário JAIRO DA SILVA, em clínica psiquiátrica integrante da rede credenciada do plano de saúde, sem limitação temporal e sem que incidam as taxas de coparticipação. 

JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização a título de danos morais. Extingo o processo na forma do inciso I do art. 487, do Código de Processo Civil. Por força do princípio da sucumbência, e em vista da sucumbência mínima da Demandante, resta a condenação da Demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que ora fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, em conformidade com os artigos 85 e 86, parágrafo único do CPC”. Publique-se. Registre-se. Intimem-se.  ( Id. 89057301) 

Adoto o relatório da sentença de ID. 89057301, que bem sumariou os fatos e o andamento processual, acrescentando o que se segue.

O cerne da controvérsia reside na análise da legalidade da aplicação de coparticipação que limita o tempo de tratamento em clínica psiquiátrica a 30 (trinta) dias iniciais, devendo o autor arcar com as taxas de coparticipação nos dias subsequentes.  

Na inicial (ID 89056706), o Autor, ora Apelante, narrou ser beneficiário do plano de saúde e ser portador de esquizofrenia paranoide (CID-10 F20.0), aposentado por invalidez, necessitando de tratamento psiquiátrico contínuo, inclusive com internações periódicas.

JAIRO DA SILVA, representado por sua curadora, ajuizou a referida ação (Id. 89056706), narrando ser beneficiário do plano de saúde AMIL S450 COPART, mantido por vínculo com sua antiga empregadora, J. MACEDO, da qual se encontra aposentado por invalidez. Expôs ser portador de Esquizofrenia Paranoide (CID 10 F20.0), condição que o sujeita a um quadro clínico grave, com histórico de múltiplas internações, alucinações intensas, incluindo "vozes de comando solicitando que o mesmo se mate", desejo de morte e pensamento desorganizado.

Aduziu que, durante internação na Clínica Nupsi, iniciada em 11 de outubro de 2023, sua médica assistente, Dra. Ivone Gomes da Silva (CREMEB 6656), indicou a necessidade de transferência para a CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA ROSA DOS VENTOS, por considerar que esta ofereceria uma abordagem terapêutica mais adequada à sua condição refratária.

Contudo, a família foi verbalmente comunicada pela direção da Clínica Nupsi que, a partir de 09 de novembro de 2023, o plano de saúde passaria a exigir coparticipação para a continuidade da internação. Diante da impossibilidade financeira de arcar com tais custos, o Autor foi forçado a receber alta, mesmo sem a devida melhora clínica, retornando ao seu domicílio. Sustentou, ainda, que seu plano de saúde anterior, mantido com a Bradesco Saúde, não previa coparticipação, e que a alteração para o plano da Ré, com a inclusão de tal mecanismo de regulação, foi imposta unilateralmente pela ex-empregadora, mesmo ciente da sua condição crônica e da necessidade recorrente de internações.

Com base nesses fatos, requereu, em sede de tutela de urgência, que a Ré fosse compelida a autorizar e custear integralmente sua internação na CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA ROSA DOS VENTOS, sem a incidência de coparticipação. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela e pela condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A decisão interlocutória de Id. 420188547 postergou a análise do pedido liminar, determinando a prévia manifestação da operadora de saúde sobre a existência de clínica especializada em sua rede credenciada e indeferindo, de plano, o pleito de afastamento da coparticipação.

Devidamente citada, a AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. apresentou contestação (Id. 89057289), na qual defendeu a legalidade da cláusula de coparticipação, argumentando que tal mecanismo está previsto contratualmente e em conformidade com as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Invocou, em seu favor, a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1032, que considera lícita a cobrança de coparticipação em internações psiquiátricas que ultrapassem 30 (trinta) dias por ano. Afirmou, ademais, possuir rede credenciada apta a fornecer o tratamento necessário ao Autor.

A parte Autora apresentou réplica à contestação (Id. 89057294), rebatendo os argumentos da defesa e reforçando a tese da abusividade da cobrança, notadamente pela falha no dever de informação, uma vez que jamais teve acesso ao contrato firmado entre sua ex-empregadora e a operadora de saúde.

Instadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (Ids. 89057298 e 89057300).

Sobreveio, então, a r. sentença guerreada (Id. 89057301), por meio da qual o douto magistrado a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos.

O juízo de primeiro grau fundamentou sua decisão no reconhecimento da violação ao dever de informação, uma vez que a Ré não comprovou ter dado ciência inequívoca ao Autor sobre a existência da cláusula de coparticipação, limitando-se a juntar um contrato padrão e genérico. Contudo, indeferiu o pedido de danos morais por entender que a situação configurou mero inadimplemento contratual.

Condenou a Ré, em razão da sucumbência mínima do Autor, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa.

Irresignado com o capítulo da sentença que indeferiu sua pretensão indenizatória, JAIRO DA SILVA interpôs o presente Recurso de Apelação (Id. 89057304).

Em suas razões, sustenta que a interrupção de seu tratamento psiquiátrico, em um quadro clínico de extrema gravidade e vulnerabilidade, não pode ser classificada como "mero aborrecimento".

Argumenta que a conduta da Apelada ultrapassou o simples descumprimento contratual, gerando angústia, aflição e um risco real à sua vida e integridade, o que configura dano moral passível de compensação, pugnando pela reforma da sentença para condenar a Ré ao pagamento da indenização pleiteada na exordial.

Por sua vez, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. também interpôs Recurso de Apelação (Id. 89057306), insurgindo-se contra a parte da sentença que afastou a cobrança da coparticipação.

Reitera a legalidade da cláusula contratual, amparada na legislação de regência e, principalmente, no precedente vinculante do STJ (Tema Repetitivo 1032).

Aduz que a responsabilidade pela informação das condições contratuais, em um plano coletivo empresarial, é da estipulante (ex-empregadora), e não da operadora. Requer a reforma da sentença para que seja reconhecida a validade da cobrança da coparticipação após o 30º dia de internação.

A Apelada AMIL apresentou contrarrazões ao recurso do Autor (Id. 91012856), pugnando pelo seu desprovimento e pela manutenção da improcedência do pedido de danos morais.

Conforme certificado nos autos (Id. 91434782), o Apelado JAIRO DA SILVA, embora devidamente intimado, não apresentou contrarrazões ao recurso da operadora de saúde.

Dispensado o preparo em razão da gratuidade de justiça para o apelante JAIRO DA SILVA, os autos foram distribuídos a esta Terceira Câmara Cível, cabendo-me a relatoria.

Distribuídos à Terceira Câmara Cível, coube-me, por sorteio, a relatoria, e, após examiná-los, lancei neles o presente relatório, razão pela qual solicito sua inclusão em pauta.

                 Salvador/BA, datado e assinado eletronicamente.

       Dra. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto 

              Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Os recursos são tempestivos e preenchem os demais pressupostos de admissibilidade, razão pela qual deles conheço.

Recolhidas as custas pela AMIL, isento do preparo o primeiro apelante/autor, JAIRO DA SILVA.

Considerando a interposição de apelos por ambas as partes, passo à análise conjunta das matérias devolvidas a este Egrégio Tribunal, dada a interconexão das questões de fato e de direito.

Ressalte-se, inicialmente, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela, consoante traduz o artigo 3º, §2º do CDC e enunciado sumular nº 469/STJ. 

Já os associados, enquadram-se no conceito de consumidor estabelecido no artigo 2º, pois adquirem e utilizam o plano de saúde contratado como destinatários finais. 

O cerne da controvérsia reside na análise da legalidade da aplicação de coparticipação que limita o tempo de tratamento em clínica psiquiátrica a 30 (trinta) dias iniciais, devendo o autor arcar com as taxas de coparticipação nos dias subsequentes. 

            I - Do Recurso de Apelação da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. 

A Apelante, AMIL, insurge-se contra a parte da sentença que a condenou a custear a internação psiquiátrica do primeiro Apelante sem a incidência da coparticipação. Para tanto, sustenta a validade da cláusula contratual que prevê tal cobrança, amparando sua tese na legislação setorial e, de forma preponderante, na tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Recurso Especial nº 1.755.866/SP, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1032).

De fato, o STJ, ao pacificar a matéria, estabeleceu a seguinte tese vinculante:

"Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro."

Da simples leitura da tese, extrai-se que a legalidade da cláusula de coparticipação não é absoluta, estando condicionada a dois requisitos cumulativos e indispensáveis: o expresso ajuste e a devida informação ao consumidor.

A razão de ser de tais condicionantes reside no dever fundamental de informação, princípio basilar das relações de consumo, insculpido no artigo 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor, que visa garantir ao contratante vulnerável a plena ciência das obrigações, ônus e limitações a que estará sujeito.

No caso concreto, o douto magistrado a quo, identificou a falha crucial da operadora de saúde precisamente no descumprimento deste dever.

Conforme consignado na sentença (Id. 890573010), e verificado nos autos, a AMIL, limitou-se a apresentar um contrato padrão, genérico e despersonalizado (Id. 89057290), do qual não consta a qualificação da estipulante (a ex-empregadora J. MACEDO) nem a assinatura das partes.

Tal documento é manifestamente insuficiente para comprovar que o beneficiário, no momento de sua adesão ou durante a vigência do vínculo, foi clara e adequadamente informado sobre a existência e os termos da cláusula de coparticipação.

A alegação da Apelante de que a responsabilidade pela informação seria da estipulante não a exime de sua própria obrigação, mormente em uma relação jurídica regida pelo CDC, que estabelece a responsabilidade solidária de todos os integrantes da cadeia de fornecimento.

Cabia à AMIL, como fornecedora final do serviço e detentora da expertise técnica, assegurar-se de que as informações essenciais do contrato chegassem de forma transparente ao consumidor final, ou, no mínimo, comprovar em juízo que tal dever foi cumprido, ônus do qual não se desincumbiu.

Por fim, no que diz respeito à necessidade de coparticipação, se é devida pelo período que ultrapasse 30 (trinta dias), consecutivos ou não, por ano, é necessária a leitura do contrato (ID nº 431067277):

“V. Do tratamento dos transtornos psiquiátricos 4.10 – Estão cobertos pelo presente Contrato, nos limites do plano escolhido e observando-se, entre outros, a segmentação assistencial, a área de atuação do plano, a área geográfica de abrangência indicadas no Quadro Resumo, além das hipóteses contempladas no Rol, os tratamentos em regime ambulatorial e de internação hospitalar de todos os transtornos psiquiátricos codificados pelo CID-10, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões autoinfligidas. 4.11 – A atenção prestada aos portadores de transtornos psiquiátricos deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, sendo a internação psiquiátrica utilizada apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente´. (Id. 431067277 – AUTOS ORIGINÁRIOS).

A inversão do ônus da prova, corretamente aplicada na origem, reforça ainda mais a sua responsabilidade processual de demonstrar o fato impeditivo do direito do Autor, qual seja, a ciência inequívoca sobre a cláusula restritiva.

A situação do Apelante é emblemática da vulnerabilidade que a norma consumerista visa proteger: um trabalhador aposentado por invalidez em razão de uma doença psiquiátrica crônica, que dependia do plano de saúde fornecido pela ex-empregadora e que foi surpreendido com a imposição de um ônus financeiro que inviabilizou a continuidade de seu tratamento, após a substituição unilateral de um plano sem coparticipação por outro que a previa.

A ausência de prova de que lhe foi dada a oportunidade de conhecer e anuir com tal alteração torna a cobrança manifestamente abusiva, não por sua natureza intrínseca, mas pela forma como foi imposta, em flagrante violação ao dever de informação.

Portanto, a sentença não afrontou o Tema 1032 do STJ; ao contrário, aplicou-o em sua integralidade, reconhecendo que, ausente o requisito da "expressa informação ao consumidor", a cláusula de coparticipação não pode ser validamente oposta ao beneficiário.

   Todavia, no caso concreto,  como bem apontou o Juízo de origem, “em que pese, o STJ no Tema 1.032 tenha firmado tese considerando “legal a cláusula que prevê coparticipação em internação psiquiátrica após 30 dias” , no caso dos autos, resta constatada a violação ao dever de informação, nos termos do art. 6º, III, do CDC, uma vez que a operadora ré apenas acostou aos autos um contrato genérico, do qual sequer consta o nome do estipulante (id.431067277).

    A tese fixada afirma não haver abusividade da cláusula de coparticipação, nas condições previstas no seu enunciado, desde que expressamente ajustada e informada ao consumidor, o que não ocorreu.

Frise-se que, além da dignidade da pessoa humana, a saúde é direito fundamental, não se admitindo mitigação, principalmente quando a falta do tratamento possa representar risco de morte ao paciente. 

Assim, a manutenção da decisão que afastou a cobrança da coparticipação é medida que se impõe.

II - Do Recurso de Apelação de JAIRO DA SILVA 

O primeiro Apelante, por sua vez, busca a reforma da sentença no capítulo que julgou improcedente seu pedido de indenização por danos morais.

O juízo a quo entendeu que a controvérsia se limitou a um mero inadimplemento contratual.

Com a devida vênia ao entendimento exarado, a situação fática descrita nos autos ultrapassa, e muito, a barreira do mero aborrecimento ou dissabor cotidiano.

A jurisprudência, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, tem reiteradamente reconhecido que, embora o simples descumprimento de cláusula contratual não gere, por si só, dano moral, tal entendimento deve ser flexibilizado quando a conduta do fornecedor atinge direitos fundamentais da pessoa humana, como a vida, a saúde e a dignidade.

In casu, não estamos diante de uma simples recusa de cobertura para um procedimento eletivo ou de uma divergência interpretativa sem maiores consequências. Estamos diante da interrupção forçada de uma internação psiquiátrica de um paciente diagnosticado com esquizofrenia paranoide, com histórico de alucinações de comando para o suicídio. A prova documental (Id. 89056709) é clara quanto à gravidade e ao risco iminente que a ausência de tratamento contínuo representa para o Apelante.

A conduta da operadora, ao impor uma cobrança indevida por falha no seu dever de informar e, com isso, causar a interrupção de um tratamento essencial à manutenção da vida e da integridade psíquica do beneficiário, gerou uma situação de angústia, aflição e desamparo que extrapola o tolerável.

A sensação de impotência vivenciada pelo paciente e por sua família, ao se verem obrigados a retirá-lo de um ambiente terapêutico seguro por razões puramente financeiras, decorrentes de uma falha da fornecedora, configura uma ofensa direta à sua dignidade como pessoa humana.

O dano moral, neste caso, não é meramente presumido, mas decorre da própria gravidade do fato: a negativa de continuidade do tratamento necessário e urgente, que colocou em risco a estabilidade clínica e a segurança de um paciente em condição de extrema vulnerabilidade.

A conduta ilícita da Ré, portanto, não se resumiu a uma falha contratual, mas repercutiu diretamente na esfera extrapatrimonial do Autor, causando-lhe sofrimento psíquico intenso e justificado.

No caso dos autos, restou evidenciado que o autor, portador de esquizofrenia paranoide, (CID 10: F 20.0) necessitava de tratamento psiquiátrico contínuo e especializado, tendo sido surpreendido pela negativa de cobertura integral, o que o obrigou a receber alta antes da alta médica, por ausência de condições financeiras para arcar com os custos.

Tal conduta da operadora expôs o paciente a risco de agravamento de seu quadro clínico e gerou sofrimento adicional a ele e sua família, configurando dano moral indenizável.

O sofrimento decorrente da incerteza quanto à continuidade de um tratamento psiquiátrico essencial, o abalo emocional gerado pela necessidade de litigar para obter a cobertura devida e a subsequente frustração são fatos que, por si sós, caracterizam o dano moral in re ipsa.

III - Do Quantum Indenizatório 

Reconhecida a ocorrência do dano moral, cumpre fixar o valor da indenização.

A quantificação deve atender à dupla finalidade do instituto: compensar a vítima pelo abalo sofrido e desestimular o ofensor a reincidir na conduta lesiva.

Para tanto, devem ser sopesados critérios como a gravidade da ofensa, a condição econômica das partes, a repercussão do dano e o caráter pedagógico da medida.

Considerando a gravidade da conduta da Ré, que resultou na interrupção de tratamento psiquiátrico essencial a um paciente com risco de vida; a notória capacidade econômica da operadora de saúde; e a necessidade de se imprimir um caráter punitivo-pedagógico à condenação para coibir práticas semelhantes, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), pleiteado na inicial e reiterado no apelo, mostra-se razoável e proporcional, atendendo aos princípios que norteiam a matéria sem implicar enriquecimento ilícito para a parte Autora.

                     Conforme entendimento jurisprudencial do STJ:

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. SEGURO SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA A INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. - TRATANDO-SE DE CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE SEMPRE HAVERÁ A POSSIBILIDADE DE CONSEQÜÊNCIAS DANOSAS PARA O SEGURADO, POIS ESTE, APÓS A CONTRATAÇÃO, COSTUMA PROCURAR O SERVIÇO JÁ EM EVIDENTE SITUAÇÃO DESFAVORÁVEL DE SAÚDE, TANTO A FÍSICA COMO A PSICOLÓGICA. - CONFORME PRECEDENTES DA 3.ª TURMA DO STJ, A RECUSA INDEVIDA À COBERTURA PLEITEADA PELO SEGURADO É CAUSA DE DANOS MORAIS, POIS AGRAVA A SUA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E DE ANGÚSTIA NO ESPÍRITO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO.(STJ - RESP: 657717 RJ 2004/0064303-4, RELATOR: MINISTRA NANCY ANDRIGHI, DATA DE JULGAMENTO: 23/11/2005, T3 - TERCEIRA TURMA, DATA DE PUBLICAÇÃO: DJ 12/12/2005 P. 374 RNDJ VOL. 76 P. 96)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA . COBERTURA NEGADA. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE CONTRATAÇÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ . DANOS MORAIS. 1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro (Tema Repetitivo nº 1.032) .2. Na hipótese, rever a conclusão das instâncias ordinárias, que asseveraram que a cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas não foi contratada pelas partes, de modo que a cobrança não poderia ser realizada pela operadora de plano de saúde, encontra óbice nas Súmulas nºs 5 e 7/STJ.3. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico de urgência ou de emergência enseja reparação a título de danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada .4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1831676 DF 2019/0238929-8, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/12/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023)

Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Paulo Roberto Alves da Silva (3ª CC) TERCEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO Nº 0004629-68.2020.8 .17.3590 APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A APELADO: JOSE BERGTON FELIPE ARCANJO DOS SANTOS JUÍZO: 1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE VITÓRIA DE SANTO ANTÃO – PE AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA RELATOR: DES. PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE . INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA N .º 428 DA ANS. LEI 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA . ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. VALOR FIXADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA . Apelo interposto por Bradesco Saúde S/A conhecido por cumprir os requisitos do artigo 1.010 do CPC. Caso de internação de emergência justificada por laudo médico exclui a aplicação de período de carência, conforme artigo 12, inciso VI da Lei 9.656/98 . Cláusula de coparticipação para tratamentos psiquiátricos superiores a 30 dias não se aplica em casos de emergência. Jurisprudência do STJ (REsp 1.694.795/SP e REsp 1 .737.412/SP) e do TJPE (Acórdão nº 0178761-64.2018.8 .17.0001). Negativa de cobertura em situações emergenciais configura ato ilícito (art. 186 do CC), ensejando reparação por danos morais . Fixação de indenização por danos morais em R$ 5.000,00 observando princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Sentença de primeiro grau mantida. Apelo desprovido . ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº 0004629-68.2020.8.17 .3590, em que são partes as acima denominadas, ACORDAM os Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator. Recife, data da certificação digital. Des. Paulo Roberto Alves da Silva Relator (01) (TJ-PE - Apelação Cível: 00046296820208173590, Relator.: PAULO ROBERTO ALVES DA SILVA, Data de Julgamento: 21/08/2024, Gabinete do Des . Paulo Roberto Alves da Silva (3ª CC))

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO INDENIZATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA INVOLUNTÁRIA - DEPENDENTE QUÍMICO - PLANO NÃO REGULAMENTADO - POSSIBILIDADE DE MIGRAÇÃO - PROVA - ÔNUS DA OPERADORA - AUSÊNCIA - NEGATIVA - LIMITAÇÃO INDEVIDA - REDE CREDENCIADA - NÃO DISPONIBILIZADA - SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA - COMPROVADA - RESTITUIÇÃO DAS DESPESAS - INTEGRAL - DANO MORAL - CONFIGURADO - RECURSO PROVIDO. - O plano de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor e, portanto, deve seguir os princípios da boa-fé objetiva e da interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor - Havendo negativa de cobertura de procedimento, sob a justificativa de se tratar de contrato anterior à vigência da Lei 9.656/1998, constitui ônus da operadora comprovar que ofereceu ao beneficiário a possibilidade de migração - A operadora de planos de saúde não pode recusar a cobertura de despesas com internação particular, quando esta for relacionada ao procedimento médico recomendado e imprescindível para a manutenção da vida do paciente, ainda mais quando não disponibilizou hospital para atendimento dentro da rede credenciada - A negativa em autorizar o exame prescrito prolongou de maneira desnecessária o sofrimento do consumidor, girando-lhe sentimento de ansiedade e angústia, caracteriza dano moral indenizável - A reparação deve ser fixada segundo os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de acordo com as peculiaridades do caso, levando-se em conta a extensão do dano. (TJ-MG - Apelação Cível: 50102344720238130313, Relator.: Des .(a) Amorim Siqueira, Data de Julgamento: 01/10/2024, Câmaras Cíveis / 9ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/10/2024)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8067262-41.2022.8 .05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: GABRIEL QUEIROZ OLIVEIRA e outros Advogado (s): JOAO MATHEUS ARAUJO CRUZ, MARCELO PALMEIRA PEREIRA, IGOR MACEDO FACO registrado (a) civilmente como IGOR MACEDO FACO APELADO: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e outros Advogado (s):IGOR MACEDO FACO registrado (a) civilmente como IGOR MACEDO FACO, JOAO MATHEUS ARAUJO CRUZ, MARCELO PALMEIRA PEREIRA ACORDÃO APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE . SENTENÇA PROCEDENTE. INTERNAÇÃO EM INSTITUIÇÃO PSIQUIÁTRICA. AUTOR COM QUADRO PSIQUIÁTRICO GRAVE. NEGATIVA TÁCITA DO PLANO DE SAÚDE . PROCEDIMENTO COBERTO. CONDUTA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS . ARBITRAMENTO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). NECESSIDADE DE MAJORAÇÃO PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) . VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO ACIMA DE 30 (TRINTA) DIAS. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. NÃO CABIMENTO . CLÁUSULA CONFUSA. CONTRATO INCOMPLETO. AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE O CONSUMIDOR TEVE CIÊNCIA DAS CONDIÇÕES. ABUSIVIDADE CONFIGURADA . INOCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO TEMA REPETITIVO Nº 1.032 DO STJ. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO PARA MAJORAR OS DANOS MORAIS PARA R$ 10 .000,00 (DEZ MIL REAIS). RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8067262-41 .2022.8.05.0001, em que figuram como apelantes GABRIEL QUEIROZ OLIVEIRA e outros e como apelados HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e outros . ACORDAM os magistrados integrantes da Quinta Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em CONHECER E PROVER o recurso da parte autora e CONHECER E NÃO PROVER o recurso da parte ré, nos termos do voto do relator. Salvador, data registrada no sistema. Des. Cássio Miranda Relator/Presidente Procurador (a) de Justiça 03 (TJ-BA - Apelação: 80672624120228050001, Relator.: CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 03/04/2024)

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DE AMBOS OS RECURSOS para, no mérito, NEGAR PROVIMENTO AO APELO DE AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e DAR PROVIMENTO AO APELO DE JAIRO DA SILVA, reformando a sentença vergastada tão somente para condenar a Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da data da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data deste acórdão.

Em razão da reforma da sentença e da sucumbência integral da parte Ré, condeno a AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. ao pagamento da totalidade das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, os quais majoro para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, já considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

                             Sala de Sessões, datado e assinado eletronicamente.      

                    Dra. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto

                                Juíza de Direito Substituta de 2º Grau - Relatora