PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA EM UTI. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame

Trata-se de Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos formulados por beneficiário acometido por sepse grave, com risco de morte, determinando a cobertura da internação em UTI e condenando a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. A negativa da ré baseou-se em alegada carência contratual e suposta omissão de doença preexistente.
II. Questão em discussão

A controvérsia gira em torno da legitimidade da recusa de cobertura hospitalar para internação em UTI, em contexto de urgência médica, sob alegação de descumprimento de carência contratual e possível omissão de doença preexistente. Avalia-se, ainda, a existência de ato ilícito ensejador de indenização por danos morais.
III. Razões de decidir

O relatório médico atestou que o paciente apresentava quadro de sepse grave, com risco de óbito, o que configura situação de emergência médica.

A legislação de regência prevê a obrigatoriedade de cobertura após o prazo máximo de carência de 24 horas, nos casos de urgência, conforme arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.
A negativa de cobertura pautou-se apenas em cláusula de carência, não havendo, nos autos, elementos que comprovem má-fé ou omissão intencional de doença preexistente.
A jurisprudência consolidada, inclusive por meio da Súmula 597 do STJ, considera abusiva a cláusula contratual que restringe o atendimento emergencial após as primeiras 24 horas do contrato.
A recusa injustificada em prestar atendimento médico de urgência configura ato ilícito e gera dano moral presumido, sendo o valor arbitrado pelo juízo de origem adequado à gravidade dos fatos e à função compensatória e pedagógica da indenização.
IV. Dispositivo e tese

Recurso conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde em caso de emergência médica, ainda que não cumprido integralmente o período de carência contratual, quando ultrapassado o prazo legal de 24 horas. 2. A recusa indevida em fornecer tratamento médico emergencial enseja reparação por danos morais."

Dispositivos legais relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CPC, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada: Súmula 597 do STJ.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação cível de nº 8035399-33.2023.8.05.0001, de Salvador, em que figuram como apelante e apelada as partes acima nominadas.

Acordam os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto da eminente Relatora.

Sala de sessões, data lançada no sistema.

Presidente

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora

Procurador(a) de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 27 de Janeiro de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

Trata-se de Apelação Cível interposta por AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA contra a sentença (ID 80459046) proferida pelo MM. Juízo da 11ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 8035399-33.2023.8.05.0001, movida por VINICIUS SOARES NASCIMENTO em face da ora Apelante.

O Autor, ora Apelado, ajuizou a demanda narrando que, em 19/03/2023, deu entrada na emergência do Hospital São Rafael com quadro grave de sepse, necessitando de internação urgente em UTI, conforme relatório médico. Contudo, a Operadora negou a cobertura sob a alegação de cumprimento de carência contratual.

Após regular instrução processual, com o deferimento da tutela de urgência (IDs 80455555 e 80455562), sobreveio a sentença recorrida, cujo dispositivo foi lavrado nos seguintes termos:

"Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES, EXTINGUINDO-SE O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, na forma do art.487,I, do CPC, os pedidos para: a) Confirmar a tutela de urgência, tornando definitiva a obrigação da ré de autorizar e custear a internação do autor em UTI e demais procedimentos médicos necessários; b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)... c) Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o valor da condenação..."  

Em suas razões recursais (ID 80459048), a Apelante sustenta, em síntese, que: a) O Apelado omitiu doença preexistente (mielomeningocele e bexiga neurogênica) na Declaração de Saúde (ID 80459021)⁵, agindo com má-fé e caracterizando fraude na contratação; b) A negativa foi legítima, baseada na Cobertura Parcial Temporária (CPT) e nos prazos de carência contratuais, visando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato; c) Inexiste ato ilícito a ensejar reparação por danos morais, pugnando, subsidiariamente, pela redução do quantum indenizatório.

Requer, ao final, o conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos autorais.

Regularmente intimado (ID 80459051), o Apelado, representado pela Defensoria Pública, apresentou contrarrazões (ID 80459053), aduzindo, em resumo, que a negativa se pautou em carência e não em fraude, e que, tratando-se de situação de urgência/emergência com risco de morte, o prazo de carência é de 24 horas, conforme Lei nº 9.656/98 e jurisprudência sumulada. Pugnou pelo desprovimento do recurso.

Instada a se manifestar, a douta Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 88008499⁸, destacando que a situação de emergência afasta a carência contratual, aplicando-se a Súmula 597 do STJ.

É o relatório, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento (CPC, art. 931), destacando, outrossim, a possibilidade de sustentação oral na espécie, ex vi dos artigos 937 do CPC e 187, I, do RITJBA.

Salvador, data lançada no sistema.

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Segunda Câmara Cível 

O presente Recurso de Apelação é cabível, nos termos do artigo 1.009 do Código de Processo Civil (CPC).

Verifica-se, ademais, a tempestividade, tendo a sentença sido publicada em 14/11/2024 (ID 80459047) e o recurso interposto em 02/12/2024 (ID 80459048). O preparo foi devidamente recolhido, conforme guias e comprovantes de IDs 80459049 e 80459050. Preenchidos os demais requisitos de admissibilidade extrínsecos e intrínsecos.

Assim, conheço do recurso.

A controvérsia recursal cinge-se em verificar se a negativa de cobertura para internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), fundada em carência contratual e suposta omissão de doença preexistente, foi lícita, bem como se há dever de indenizar por danos morais.

A Apelante argumenta que o Apelado omitiu ser portador de mielomeningocele no ato da contratação, o que legitimaria a negativa com base na carência/CPT de 24 meses.

Por sua vez, o Apelado sustenta que o quadro era de emergência (sepse com risco de óbito), o que atrai a carência máxima de 24 horas, independentemente de preexistência.

Não assiste razão à Apelante. 

A sentença proferida pelo juízo de primeiro grau não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Com efeito, a questão central dos autos não reside na discussão sobre fraude na declaração de saúde, mas sim na natureza do atendimento solicitado: emergência com risco de morte.

Os elementos probatórios carreados aos autos, especificamente o Relatório Médico datado de 20/03/2023 (ID 80455550), demonstram, de forma inequívoca, que o paciente deu entrada na unidade hospitalar com quadro de "sepse, com risco elevado de evolução para choque séptico e óbito", necessitando de "internamento em caráter de emergência em unidade fechada (UTI)".

Nesse cenário, incide a regra cogente do artigo 12, V, "c", e artigo 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência, respeitado o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas.

Ainda que se admitisse a tese da Apelante sobre a omissão de doença preexistente (o que sequer foi o motivo da negativa administrativa, pautada apenas em carência genérica), tal fato não afastaria a obrigação de cobertura para o tratamento da situação emergencial que colocava em risco a vida do beneficiário.

Este é o entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça, cristalizado na Súmula 597:

"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação."

Conforme bem pontuado no judicioso Parecer da Procuradoria de Justiça (ID 88008499), "o relatório médico demonstra, à saciedade, que o risco à saúde do recorrido é iminente... o que evidencia a urgência... Assim, deve ser afastada toda e qualquer cláusula que possa impedir o tratamento do autor/apelado".

Portanto, a negativa de cobertura mostrou-se abusiva e ilegal, atentando contra a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à vida.

No que tange à condenação por danos morais, entendo que a sentença também deve ser mantida. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura de plano de saúde, em situações de urgência e emergência, agrava a aflição e o sofrimento do paciente, caracterizando dano moral in re ipsa.

O quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se razoável e proporcional à gravidade do fato (risco de morte) e à capacidade econômica da ofensora, não comportando redução, sob pena de ineficácia do caráter pedagógico da medida.

Ante o exposto, voto no sentido de CONHECER DA APELAÇÃO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se integralmente a sentença vergastada.

Condeno a Apelante ao pagamento das custas recursais. Em atenção ao disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela Apelante em favor da Defensoria Pública do Estado da Bahia para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Sala de sessões, data lançada no sistema.

MARTA MOREIRA SANTANA

Juíza Substituta de 2º Grau

Relatora