PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). REVELIA. INOVAÇÃO RECURSAL. ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CUIDADOR 24 HORAS E TÉCNICA DE ENFERMAGEM. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO PARCIALMENTE E DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações simultâneas interpostas por Sul América Companhia de Seguro Saúde e Lelcio Pereira Neto contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

2. Fatos relevantes. O autor, idoso portador de Alzheimer CDR 3 (demência grave) e acometimento por corpos de Lewy, foi internado em UTI em maio de 2023, onde permaneceu por meses, contraindo pneumonia e infecções hospitalares. Após melhora clínica, dois médicos especialistas prescreveram tratamento home care detalhado, incluindo cuidador 24 horas, técnica de enfermagem diária, suporte ventilatório, fisioterapia, fonoaudiologia e demais cuidados necessários.

3. Decisão recorrida. A sentença determinou a cobertura do tratamento home care, mas excluiu o cuidador 24 horas e não arbitrou indenização por danos morais.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

1. Há cinco questões em discussão: (i) conhecimento do recurso da operadora quanto às matérias fáticas não alegadas tempestivamente em razão da revelia; (ii) natureza da presunção de veracidade decorrente da revelia; (iii) abusividade da recusa de cobertura do tratamento home care prescrito por médico; (iv) necessidade de fornecimento de cuidador 24 horas e técnica de enfermagem conforme prescrição médica; e (v) configuração de dano moral indenizável pela recusa injustificada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O recurso da operadora não pode ser conhecido quanto às alegações fáticas sobre natureza e disposições contratuais, pois caracterizam inovação recursal. A parte revel não pode utilizar a apelação como substituto de contestação, sendo-lhe permitido alegar apenas matérias supervenientes ou de ordem pública.

2. A presunção de veracidade dos fatos decorrente da revelia é relativa, não desobrigando o julgador da apreciação da matéria de direito. Contudo, no caso concreto, a parte autora instruiu adequadamente a inicial com documentação médica robusta, comprovando o diagnóstico, a internação prolongada com complicações e a prescrição médica detalhada do tratamento home care por dois profissionais habilitados.

3. Conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e Súmula 12 deste Tribunal, não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de terapêutica indicada pelo profissional de saúde assistente, devendo arcar com as despesas do tratamento médico domiciliar (home care) quando prescrito por médico habilitado, independentemente de previsão contratual específica.

4. A prescrição médica indica expressamente a necessidade de cuidador 24 horas, não se tratando de mero conforto familiar, mas de componente essencial à segurança e eficácia do tratamento domiciliar. O paciente apresenta quadro de dependência total, uso de gastrostomia, necessidade de suporte ventilatório e risco de broncoaspiração. Não cabe ao plano de saúde nem ao Poder Judiciário limitar ou modificar o tratamento prescrito por profissional habilitado.

5. Quanto à técnica de enfermagem, a prescrição médica indica atendimento diário, sem especificar período integral de 24 horas. Considerando a complexidade dos procedimentos (administração de medicamentos injetáveis, manuseio de gastrostomia, suporte ventilatório), deve a operadora providenciar acompanhamento diário nos momentos necessários, sem permanência em regime integral.

6. A recusa injustificada da operadora em autorizar o tratamento home care manteve o autor, pessoa idosa e gravemente enferma, internado em ambiente hospitalar por aproximadamente quatro meses, período em que contraiu infecções hospitalares, agravando seu quadro de saúde. A aflição psicológica experimentada pelo autor e seus familiares ultrapassa o mero aborrecimento, configurando inequívoco dano moral.

7. Considerando a gravidade da situação, o tempo prolongado de internação desnecessária, as complicações de saúde decorrentes, a idade avançada do autor e a capacidade econômica da operadora, fixa-se a indenização por danos morais em dez mil reais, valor adequado às peculiaridades do caso concreto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso da operadora conhecido parcialmente e desprovido. Recurso do autor parcialmente provido para reformar a sentença e condenar a operadora a fornecer cuidador 24 horas conforme prescrição médica, atendimento por técnica de enfermagem diariamente conforme necessidade clínica do paciente e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de dez mil reais, com correção monetária a partir desta data e juros de mora de um por cento ao mês a partir da citação. Honorários advocatícios de vinte por cento sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento: "1. A parte revel não pode utilizar o recurso de apelação para alegar matérias fáticas não suscitadas tempestivamente na contestação, sob pena de inovação recursal. 2. É abusiva a recusa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) quando há prescrição médica fundamentada, devendo a operadora fornecer integralmente todos os componentes prescritos pelo médico assistente, incluindo cuidador 24 horas quando expressamente indicado. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial, que resulte em internação hospitalar prolongada desnecessária e complicações de saúde, configura dano moral indenizável."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 6º, VIII, 14, 47 e 51; CC, arts. 421, 422, 423 e 424; CPC, arts. 344, 85, § 11, e 1.013, § 1º; Lei nº 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.431.717/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 17.09.2019; STJ, AgInt no AREsp 1.362.837/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.08.2019; TJBA, Súmula 12. 

Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 8006989-15.2023.8.05.0146, em que figuram como apelante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros (2) e como apelada LELCIO PEREIRA NETO e outros (2).

ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia em CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO DA RÉ PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO e em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DO AUTOR, nos termos do voto do relator. 

Salvador, .

Presidente

Gustavo Silva Pequeno

Juiz Substituto de Segundo Grau - Relator 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e provido em parte Por Unanimidade

Salvador, 17 de Novembro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Tratam os autos de recursos de apelação simultâneos interpostos em face da sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo, Cível e Comerciais da Comarca de Juazeiro/BA, que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência c/c indenização por danos morais.

Em suas razões recursais (ID 55865426), a SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE sustenta preliminarmente o caráter relativo da presunção de veracidade decorrente da revelia, devendo o magistrado apreciar as questões de direito. 

No mérito, argumenta que o tratamento domiciliar (home care) não possui cobertura contratual nem previsão legal na Lei 9.656/98, invocando a RN 465/2021 da ANS e os Pareceres Técnicos nº 45 e 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 da ANS, que excluem expressamente a cobertura de internações domiciliares. 

Sustenta que o contrato do autor é antigo ou não adaptado à Lei 9.656/98 e que a cláusula 5ª do contrato exclui expressamente despesas de tratamento em home care, defendendo a validade das cláusulas restritivas como legítimas limitações de risco com amparo no Código Civil. 

Invoca o princípio da contratualidade (pacta sunt servanda) e argumenta que o princípio aplicável não é o da universalidade, pois a saúde universal é dever do Estado (SUS), não das operadoras privadas. 

Alega que agiu no exercício regular de direito (art. 188, I, do CC), não praticando ato ilícito. 

Requer, assim, a reforma integral da sentença para julgar improcedentes todos os pedidos autorais e, subsidiariamente, minoração dos danos morais.

Em contrarrazões (ID 55865461), a parte autora sustenta a correta aplicação dos efeitos da revelia e que a negativa afronta o Princípio da Boa-Fé Objetiva (arts. 421 e 422 do CC), o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana e a Função Social dos Contratos. Invoca a Súmula 12 do TJBA, o artigo 35-C da Lei 9.656/98, a aplicação do CDC (Súmula 469 do STJ) e apresenta jurisprudência do TJBA reconhecendo o direito ao home care quando prescrito por autoridade médica. 

Argumenta que compete exclusivamente ao médico definir o tratamento necessário e que a operadora não pode interferir nos procedimentos adotados. Requer o improvimento do recurso da operadora.

Por outro lado, o autor LELCIO PEREIRA NETO também interpôs recurso de apelação (ID 55865441), requerendo prioridade de tramitação e justiça gratuita. 

Sustenta que o tratamento home care deve ser fornecido de forma integral conforme laudos médicos, incluindo medicamentos, insumos hospitalares e profissional de saúde para administrar medicamentos, monitorar taxas e manipular equipamentos médicos. 

Argumenta que o juízo de primeiro grau decidiu por mera opinião pessoal ao excluir técnica de enfermagem e cuidador 24 horas, quando não cabe ao judiciário prescrever tratamento médico. Defende que diversos medicamentos são injetáveis, necessitando profissional habilitado, e que somente profissional de enfermagem detém capacidade de administrar medicamentos venosos e acompanhar taxas e indicadores clínicos. 

Alerta que, desde a implantação do home care, o paciente não recebe medicação prescrita nem insumos hospitalares. Assevera que a esposa não possui aptidão técnica, sendo pessoa idosa de 66 anos, e que a filha não reside com os pais e possui ocupação laboral. 

Quanto aos danos morais, sustenta que a configuração restou explícita diante da conduta da acionada em infligir sofrimento desnecessário, com o paciente permanecendo internado por quatro meses e contraindo infecções hospitalares. Invoca os artigos 186 e 927 do Código Civil e requer condenação em danos morais não inferior a R$ 15.000,00. 

Formula pedido liminar em sede recursal. Requer a reforma da sentença para determinar fornecimento integral do home care, incluindo técnica de enfermagem, cuidador 24 horas, medicamentos e insumos hospitalares, além de condenação em danos morais.

Em contrarrazões ao recurso do autor (ID 55865459), a operadora reitera suas alegações quanto à ausência de cobertura contratual e legal, a validade das cláusulas restritivas e a diferenciação entre assistência domiciliar e internação domiciliar, bem como entre cuidador e enfermeiro. Sustenta que o cuidador é pessoa capacitada para auxiliar nas atividades da vida cotidiana, não sendo função de serviços de home care, e que sua presença é requisito para implantação do home care, mas não cabe à operadora custear esse serviço. Quanto aos danos morais, argumenta que não restou demonstrado dano além de mero dissabor contratual e que agiu no exercício regular de direito. Subsidiariamente, requer observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Requer o improvimento do recurso do autor.

O Ministério Público manifestou-se por meio do parecer do ID 77418431, opinando pelo conhecimento de ambos os apelos e, no mérito, pelo provimento parcial à apelação autoral quanto ao dano moral e desprovimento ao recurso do plano de saúde. 

É O RELATÓRIO, com o qual restituo os autos à Secretaria, solicitando a sua inclusão em pauta para julgamento.

 Salvador, 20 de outubro de 2025.

 Gustavo Silva Pequeno

 Juiz Substituto de Segundo Grau - Relator 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

O caso versa sobre recursos de apelação simultâneos interpostos por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e LELCIO PEREIRA NETO em face da sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais.

Conheço do recurso da parte autora, por estarem preenchidos os requisitos de admissibilidade. 

Já quanto ao recurso da ré, nota-se que a articulação dos seguintes argumentos: caráter relativo da presunção de veracidade decorrente da revelia; necessidade de aplicação do princípio da contratualidade (pacta sunt servanda); inaplicabilidade do princípio da universalidade; ausência de cobertura contratual para o tratamento domiciliar (home care), notadamente por se tratar de contrato não adaptado; ausência de respaldo legal para a postulação; atuação em exercício regular de direito.

Porém, tendo em vista que as questões fáticas suscitadas no apelo não foram alegadas na instância originária, conhece-se do apelo apenas quanto à matéria de direito nele alegada. Nesse sentido: 

EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. PRELIMINAR. CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO . REVELIA. ANÁLISE RESTRITA ÀS MATÉRIAS DE DIREITO E DE ORDEM PÚBLICA. QUESTÕES DE FATO. PRECLUSÃO TEMPORAL . INOVAÇÃO RECURSAL. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. HONORÁRIOS RECURSAIS (TEMA 1 .059 DO STJ). 1. A lei processual determina que a apelação não será conhecida quando a matéria trazida à instância revisora não tiver sido objeto de discussão no processo ou suscitada pelas partes, sob pena de inovação recursal, conforme orientação disposta no art. 1 .013, § 1º, do CPC. 2. É pacífica a jurisprudência no sentido de o revel não pode utilizar do recurso de apelação como substituto de contestação. Por isso, apenas é permitido a ele alegar as matérias supervenientes à fase de resposta, ou aquelas consideradas de ordem pública, cognoscíveis de ofício pelo julgador . 3. Deixando a parte de apresentar defesa tempestiva no juízo de origem resta caracterizada os efeitos da revelia e, por consequência, encontra-se preclusa a possibilidade de se trazer à tona matérias de fato perante a Corte Revisora não alegadas oportunamente, já que se trata de nítida inovação recursal. 4. A inadequação da via eleita, por se tratar de regra processual, é matéria de ordem pública, cognoscível de ofício pelo magistrado a qualquer tempo e grau de jurisdição . 5. O credor pode optar pelo processo de conhecimento, sem que isso caracterize a inadequação da via eleita. Afinal, a execução fundada em título executivo extrajudicial nada mais é que um procedimento específico à disposição da parte e por esse motivo deve ser de uso facultativo, de modo que pode o interessado escolher o procedimento comum de cognição, especialmente quando se busca uma maior segurança jurídico-instrumental voltada ao reconhecimento do seu direito de crédito. 6 . Desprovido o apelo, impõe-se a majoração da verba honorária nesta seara recursal, à luz do art. 85, § 11, do CPC e do Tema 1.059 do STJ.RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDO PARCIALMENTE E NÃO PROVIDO .

(TJ-GO 57600347520238090034, Relator.: DESEMBARGADOR ANDERSON MÁXIMO DE HOLANDA - (DESEMBARGADOR), 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 16/08/2024)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESCISÃO DE CONTRATO DE CONSÓRCIO C/C DEVOLUÇÃO DA QUANTIA PAGA - CONTESTAÇÃO INTEMPESTIVA - REVELIA - NÃO CONHECIMENTO DAS MATÉRIAS FÁTICAS TRAZIDAS EM APELAÇÃO - INOVAÇÃO RECURSAL - RECURSO NÃO CONHECIDO. - Não se conhece do recurso da apelação que versa apenas sobre matérias fáticas não contestadas pelo réu, em virtude de sua revelia, por configurar inovação recursal - Recurso não conhecido.

(TJ-MG - AC: 10000211904644001 MG, Relator.: José Eustáquio Lucas Pereira, Data de Julgamento: 05/04/2022, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/04/2022)

Não se conhece, portanto, do recurso quanto às alegações fáticas sobre a natureza e disposições do contrato. 

Desse modo, a recorrente SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE sustenta inicialmente que a presunção de veracidade decorrente da revelia é relativa, e não absoluta, devendo o magistrado apreciar as questões de direito sem ficar adstrito às alegações da parte autora, o que conduziria à alteração do resultado do julgamento no caso em comento.

Deveras, a presunção de veracidade dos fatos alegados pelo autor, em razão da revelia, é relativa, conforme estabelece o artigo 344 do Código de Processo Civil, segundo o qual “Se o réu não contestar a ação, será considerado revel e presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pelo autor”.

Com efeito, a contestação é um ônus que a parte contrária tem em se defender, ou seja, caso não se manifeste tempestivamente nos autos, todos os fatos alegados pelo autor serão considerados verdadeiros.

Frise-se, entretanto, que, não obstante a veracidade dos fatos descritos na inicial restar sedimentada pelo não oferecimento da contestação no prazo legal, tal circunstância não desobriga o julgador quanto a apreciação da matéria de direito, como bem destacado no recurso, ponderando os efeitos da contumácia com a realidade proveniente da falta de controvérsia quanto aos fatos alegados pela parte autora.

Destarte, revela-se acertado presumir-se como verdadeiras as afirmações fáticas que dão lastro à alegação do direito ao tratamento vindicado. 

Entretanto, no caso dos autos, a parte autora não apenas se beneficiou da presunção legal decorrente da revelia,  como também instruiu adequadamente a inicial com documentação médica robusta, comprovando o diagnóstico de doença de Alzheimer CDR 3 (demência grave) classificado com CID 10: G30.0, acometimento por corpos de Lewy, internação hospitalar prolongada com complicações (pneumonia e infecções hospitalares) e, principalmente, a prescrição médica detalhada do tratamento home care por dois profissionais habilitados (Dr. Robermilson Santanna, CRM 18701, e Dra. Ana Júlia Queiroz, CRM 21487). 

Os laudos médicos acostados aos autos demonstram, de forma inequívoca, não apenas a necessidade do tratamento domiciliar, mas especificam minuciosamente todos os suportes e profissionais necessários, configurando prova mínima do direito alegado. 

Portanto, conquanto a presunção da revelia seja relativa, no caso concreto a parte autora desincumbiu-se do ônus de demonstrar os fatos constitutivos de seu direito, o quais não foram controvertidos tempestivamente, não havendo que se falar em ausência de elementos probatórios suficientes ao deslinde da controvérsia.

Outrossim, verifica-se que a sentença, frente à postulação, decidiu a lide com base na legislação aplicável e em remansoso entendimento jurisprudencial acerca do tema. 

A recorrente sustenta que o tratamento domiciliar (home care) não possui cobertura contratual nem previsão legal na Lei 9.656/98, invocando a RN 465/2021 da ANS e pareceres técnicos que excluiriam expressamente a cobertura de internações domiciliares. 

Conforme jurisprudência predominante do Superior Tribunal de Justiça, não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de terapêutica indicada pelo profissional de saúde assistente do paciente, razão pela qual deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care). Nesse sentido:

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INVIABILIDADE DE ANÁLISE DE OFENSA A RESOLUÇÕES. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA À COBERTURA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é possível a interposição de recurso especial sob a alegação de violação a resolução, portaria, circular e demais atos normativos de hierarquia inferior à do decreto, por não se enquadrarem no conceito de lei federal. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo pelo qual deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care). Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1431717/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/09/2019, DJe 24/09/2019)".

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. TEMPESTIVIDADE. COMPROVAÇÃO DA SUSPENSÃO DO PRAZO NO ATO DA INTERPOSIÇÃO RECURSAL. OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, por intempestividade. Reconsideração. 2. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como no caso em questão. 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1362837/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2019, DJe 09/09/2019)".

Por outro lado, este Tribunal possui entendimento sumulado a respeito do tema, como se infere da sua Súmula 12, segundo a qual "Havendo recomendação pelo médico responsável, considera-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear tratamento 'home care', ainda que pautada na ausência de previsão contratual ou na existência de cláusula expressa de exclusão". 

Consta dos autos que o segurado, que possui mais de setenta anos de idade, foi diagnosticado com doença de Alzheimer CDR 3 (demência grave) e acometido por corpos de Lewy, tendo sido internado no Hospital Memorial em 20/05/2023, sendo encaminhado imediatamente para UTI, onde apresentou febre, tosse, confusão mental e ausência de mobilidade. 

Durante o período de internação, contraiu pneumonia, permanecendo internado por meses. Após melhora clínica, foi expressamente solicitado o serviço home care por dois médicos especialistas, com indicação detalhada de todos os suportes necessários, incluindo alimentação via gastrostomia, cama hospitalar, suporte ventilatório, fisioterapia, fonoaudiologia, avaliação médica, cuidador 24 horas e técnica de enfermagem diariamente. 

Dessa forma, não se mostra cabível a recusa, prevalecendo o entendimento pelo afastamento da negativa do plano em arcar com o tipo do tratamento indicado pelo médico, mormente em se tratando de situação grave como a do caso dos autos. 

Nego provimento, pois, ao recurso da operadora de plano de saúde.

O autor apelante, por outro lado, sustenta que a sentença foi contraditória ao limitar o tratamento prescrito pelos médicos, excluindo o cuidador 24 horas, quando tal profissional consta expressamente dos laudos médicos como necessário ao tratamento. Assiste-lhe razão.

Diferentemente do que foi consignado na sentença, a prescrição médica é clara ao indicar a necessidade de "CUIDADOR 24HS", conforme consta dos relatórios médicos acostados aos autos. O paciente, portador de Alzheimer em estágio grave e demência de Lewy, apresenta quadro de dependência total para atividades da vida diária, fazendo uso de gastrostomia para alimentação, necessitando de suporte ventilatório e apresentando risco de broncoaspiração. 

Conquanto seja verdade que a esposa e a filha do autor possam prestar-lhe cuidados, tal circunstância não afasta a necessidade do cuidador 24 horas expressamente prescrito pelo médico assistente. 

Importante destacar que o cuidador 24 horas integra o próprio tratamento home care prescrito pelos médicos, não se tratando de mero conforto familiar, mas de componente essencial à segurança e à eficácia do tratamento domiciliar, especialmente diante da complexidade do quadro clínico apresentado. Conforme já afirmado, não cabe ao plano de saúde, tampouco ao Poder Judiciário, limitar ou modificar o tratamento prescrito por profissional habilitado. 

Se os médicos assistentes, no exercício de sua capacidade técnica, entenderam necessária a presença de cuidador em período integral, tal prescrição deve ser integralmente cumprida pela operadora. 

Quanto à técnica de enfermagem, verifico que a prescrição médica indica "TÉCNICA DE ENFERMAGEM DIARIAMENTE", sem especificar atendimento em período integral de 24 horas. Neste particular, entendo assistir razão ao apelante quanto à necessidade de profissional técnico de enfermagem, considerando a complexidade dos procedimentos a serem realizados, notadamente a administração de medicamentos injetáveis, o manuseio da gastrostomia, o suporte ventilatório e o acompanhamento de taxas e indicadores clínicos. 

Porém, não determinada a prestação desse auxílio em regime integral, de 24 horas, deverá a seguradora providenciar o acompanhamento diário, nos momentos em que necessária a presença da técnica de enfermagem, sem a necessidade de permanência em regime integral. 

Portanto, deve ser parcialmente provido o recurso do autor nestes pontos, para reformar a sentença e condenar a operadora a fornecer cuidador no regime de 24 horas e atendimento por técnica de enfermagem diariamente, conforme necessidade clínica do paciente e a prescrição médica.

Quanto ao dano moral, o autor/apelante sustenta que a negativa da operadora lhe gerou constrangimentos por si só, e sobretudo por gerar sua internação por período aproximado de quatro meses, com exposição a infecções hospitalares, restando configurado dano moral indenizável. Assiste-lhe razão. 

Na esteira de diversos precedentes do STJ, “verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele" (REsp 907.718/ES, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe 20/10/2008). 

Não há que se falar, portanto, como aduziu a ré em suas razões recursais, que os autores teriam sofrido apenas mero aborrecimento, ou que não houve prova de que foi subjetivamente afetado. 

No caso concreto, a recusa injustificada da operadora em autorizar o tratamento home care prescrito pelos médicos assistentes manteve o autor, pessoa idosa e gravemente enferma, internado em ambiente hospitalar por aproximadamente quatro meses, período em que contraiu infecções hospitalares (pneumonia, otite e sinusite), agravando seu quadro de saúde e expondo-o a riscos desnecessários. 

A aflição psicológica experimentada pelo autor e por seus familiares diante da negativa injustificada, em momento de extrema fragilidade e necessidade de cuidados especializados, ultrapassa em muito o conceito de mero aborrecimento ou dissabor cotidiano, configurando inequívoco dano moral. 

Acerca do valor da indenização a ser arbitrado, vale salientar que se trata de tarefa difícil para o julgador, que tem que optar por um valor que possa reparar um sofrimento pessoal e ao mesmo tempo servir de punição para o agente, observando sempre a gravidade e repercussão que teve o fato, além da situação econômica das partes. 

Assim, comprovada a existência do dano moral e a culpa exclusiva da ré, restando configurado o nexo de causalidade e, portanto, o direito à indenização, no que se refere ao valor a ser arbitrado, este deve corresponder ao tamanho da ofensa, não devendo servir como forma de enriquecimento sem causa, ao mesmo tempo em que deve significar uma punição para o agente. 

Considerando a gravidade da situação, o tempo prolongado de internação desnecessária, as complicações de saúde decorrentes, a idade avançada do autor e a capacidade econômica da operadora, entendo razoável e proporcional fixar a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este que se mostra adequado às peculiaridades do caso concreto. 

Também nesse sentido:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA E IRREGULARIDADE DE REPRESENTAÇÃO PROCESSUAL REJEITADA. RELAÇÃO DE CONSUMO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) PARA PACIENTE COM ALZHEIMER. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. DANO MORAL MAJORADO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO.   I. CASO EM EXAME: 1. Apelações simultâneas em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A autora, portadora de Alzheimer com quadro clínico grave (mobilidade reduzida, afasia, disfagia, gastrostomia), teve negada pelo plano de saúde a cobertura do tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico. 2. A sentença determinou a cobertura do tratamento e condenou ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de danos morais.   II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 3. Questões: (i) ilegitimidade ativa e irregularidade de representação processual da Defensoria Pública; (ii) abusividade da negativa de cobertura do home care prescrito e tentativa da ré de afastar a obrigação de cobertura; e (iii) adequação do valor da indenização por danos morais e sua majoração de R$ 7.000,00 (sete mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais).   III. RAZÕES DE DECIDIR: 4. Preliminar rejeitada. A Defensoria Pública possui prerrogativa legal para representar seus assistidos independentemente de mandato (LC/BA n.º 26/2006, art. 148, inc. I). 5.  Relação de consumo configurada. Aplicação do CDC e responsabilidade objetiva do fornecedor (art. 14, CDC). Contratos de adesão interpretados em favor do consumidor (arts. 423 e 424, CC). A escolha terapêutica cabe ao médico assistente; a recusa de home care prescrito viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, configurando abusividade e ofendendo a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde (alinha-se à taxatividade mitigada do rol da ANS – Tema 1.082/STJ). 6. Danos morais. A negativa indevida, em cenário de alta vulnerabilidade, ultrapassa mero aborrecimento e configura dano moral in re ipsa. Majoração do quantum para R$ 10.000,00 (dez mil reais), por razoabilidade, proporcionalidade e efeito pedagógico.   IV. DISPOSITIVO E TESE: 7. Preliminar rejeitada. 8. Recursos conhecidos. Recurso da autora provido para majorar a indenização por danos morais para R$ 10.000,00 (dez mil reais). Recurso da ré não provido. Honorários advocatícios recursais majorados para 20% sobre o valor da condenação (art. 85, §§ 2.º e 11, CPC).   Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar (home care) quando há prescrição médica fundamentada, configurando violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, independentemente de previsão contratual específica." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 196; CDC, art. 14; CC, arts. 421, 422, 423 e 424; LC/BA nº 26/2006, art. 148, I; CPC, art. 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.082; REsp 1.886.929, Segunda Seção. TJBA, Súmula 12; Apelações nº 8008208-67.2023.8.05.0080; 8006379-81.2022.8.05.0146; 8000422-82.2024.8.05.0032; 8065941-05.2021.8.05.0001. TJPE, Apelação nº 0021925-65.2017.8.17.2990, 1ª Câmara Cível, j. 04/06/2024. TJRJ, Apelação nº 0201020-83.2013.8.19.0001, Rel. Lindolpho Morais Marinho, j. 30/03/2021, pub. 09/04/2021. TJ-MG, AI nº 10000210603122001, Rel. Des. Fábio Torres de Sousa, 8ª Câmara Cível, j. 27/05/2021, pub. 10/06/2021. 

(TJBA.Classe: Apelação, Número do Processo: 8030719-39.2022.8.05.0001, Relator(a): JOANICE MARIA GUIMARAES DE JESUS, Publicado em: 07/10/2025)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). IDOSA COM ALZHEIMER. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. SÚMULA 12 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA BAHIA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta por Sul América Serviços de Saúde S/A contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, movida por Lourdes Madalena de Santana Kraychete, representada por sua curadora, visando o custeio de tratamento médico domiciliar (home care) e indenização por danos morais. A sentença julgou procedente o pedido, condenando a operadora à cobertura do tratamento e ao pagamento de indenização extrapatrimonial no valor de R$ 10.000,00, mantendo os efeitos da tutela antecipada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento domiciliar prescrito por profissional médico; (ii) estabelecer se a recusa da cobertura contratual implica dano moral indenizável; (iii) analisar a legalidade da inversão do ônus da prova nos termos do Código de Defesa do Consumidor. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo ser assegurada a facilitação da defesa dos direitos do consumidor, especialmente em situações de hipossuficiência e verossimilhança das alegações. 2. A autora, idosa, portadora de Alzheimer e com severas limitações de mobilidade, apresentou laudos médicos que recomendam o tratamento fisioterápico domiciliar, evidenciando a hipossuficiência necessária à inversão do ônus da prova, nos moldes do art. 6º, VIII, do CDC. 3. A jurisprudência consolidada do STJ e a Súmula nº 12 do TJ/BA reconhecem a abusividade da cláusula que exclui o tratamento home care prescrito por médico assistente, mesmo quando ausente previsão contratual expressa. 4. A operadora de plano de saúde não pode substituir a avaliação técnica do médico assistente por critérios administrativos, sob pena de frustração da legítima expectativa contratual do consumidor quanto à assistência integral à saúde. 5. A recusa imotivada e abusiva à cobertura do tratamento médico essencial implica violação à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à saúde, configurando dano moral indenizável. 6. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 revela-se proporcional e adequado aos princípios da razoabilidade e da função punitivo-pedagógica da reparação civil. 7. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de forma mais favorável ao consumidor, vedando-se disposições que frustrem a finalidade do contrato ou desvirtuem sua natureza essencial. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, autorizando a inversão do ônus da prova quando presentes a hipossuficiência ou a verossimilhança das alegações. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento domiciliar (home care) prescrito por médico como essencial à saúde ou à vida do segurado. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial pelo plano de saúde configura dano moral indenizável. 4. O valor fixado a título de danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da função preventiva da indenização, sendo legítimo o arbitramento de montante suficiente para desestimular práticas abusivas. __________ Dispositivos relevantes citados: CF, art. 197; CDC, arts. 6º, VIII, 47, 51, § 1º, II; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgRg no Ag 1.325.939/DF, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 09.05.2014; STJ, REsp 2.017.759/MS, Terceira Turma, DJe 16.02.2023; TJ/BA, Súmula 12; TJ/BA, Apelação 0501517-25.2017.8.05.0146, Rel. Des. Emílio Salomão, j. 16.04.2024; TJ/BA, Apelação 0560625-66.2016.8.05.0001, Rel. Des. Joanice Guimarães, j. 05.10.2023. 

(TJBA. Classe: Apelação, Número do Processo: 8015529-07.2020.8.05.0001, Relator(a): CASSIO JOSE BARBOSA MIRANDA, Publicado em: 07/10/2025)

Por fim, conforme entendimento do STJ, "a fixação dos honorários advocatícios é matéria que deve ser conhecida de ofício, porquanto é consectário lógico da sucumbência' ( AgRg no REsp 1.189.999/RS , Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/8/2012, DJe de 24/8/2012)" (STJ, AgRg no AgRg no REsp 1471484/MG , Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe de 09/11/2015). Desse modo, retifico parcialmente a sentença para aclarar a base de incidência dos honorários advocatícios, que devem incidir sobre o valor da condenação.

Diante do exposto, voto por CONHECER PARCIALMENTE DO RECURSO DE APELAÇÃO interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE para, na parte conhecida, NEGAR-LHE PROVIMENTO e de DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto por LELCIO PEREIRA NETO para reformar a sentença no sentido de condenar a operadora a fornecer também cuidador 24 horas, nos termos da prescrição médica, atendimento por técnica de enfermagem diariamente, conforme a necessidade clínica do paciente e condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária a partir desta data (Súmula 362/STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Outrossim, fica a parte ré condenada ao pagamento de honorários advocatícios de 20% sobre o valor da condenação. 

Salvador, 

Gustavo Silva Pequeno

Juiz Substituto de Segundo Grau - Relator