Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8056859-42.2024.8.05.0001, tendo como Apelante AGUILAR ANGELO SIMONASSI NETO e Apelado BRADESCO SAUDE S/A. 

Acordam os Desembargadores componentes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e DARPROVIMENTO ao recurso. 

Trata-se de Apelação Cível interposta por AGUILAR ANGELO SIMONASSI NETO, contra a sentença (Id. 70800103) proferida pelo Juízo da 16ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, nos seguintes termos: 

  

“Dessa forma, uma vez reconhecida a legalidade da conduta a acionada, resta fulminada a pretensão autoral. 

Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE a ação, extinguindo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Dada a sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, a teor do art. 85, §2º, do CPC, cuja exigibilidade fica suspensa, nos termos do art. 98, §3º, do CPC”. 

  

Adoto o relatório da sentença.  

Nas razões de Id. 70800105, o Apelante alega que “é portador de diabetes mellitus tipo 1 (Código Internacional de Doenças versão 10 – CID10: E10) doença crônica onde o Apelante depende do tratamento pleiteado para viver”. 

Aduz que “logo após o diagnostico recebeu tratamento Múltiplas Doses de Insulina (MDI), porém, manteve-se com muitos episódios de hipoglicemia. Sabe-se que oscilações glicêmicas próprias do mal controle do diabetes podem acarretar cegueira total e irreversível, demência, falência renal progressiva até a necessidade de hemodiálise, elevada incidência de infarto agudo do miocárdio e derrame cerebral, gangrena dos membros inferiores, convulsão, entre outras complicações que acaba por determinar invalidez e até a morte precoce do Autor”. 

Ressalta que “JÁ FOI SUBMETIDO AO TRATAMENTO CONVENCIONAL SEM SUCESSO. Tendo sido indicado, portanto, tratamento com a bomba de infusão e Sistema de Monitoração Contínua de Glicose (SMCG), insulinas e insumos para prevenir complicações irreversíveis e até a morte precoce devido à grande variabilidade glicêmica - picos de hiperglicemia (glicemia alta) e hipoglicemia (glicose baixa) - resultando num controle glicêmico insatisfatório o que favorece complicações agudas e crônicas da diabetes como a cardiopatia, neuropatia, retinopatia, nefropatia podendo acarretar até a morte precoce do Autor”.  

Alega que o tratamento indicado pelo seu médico foi negado pelo plano de saúde, afirmando que “a conduta do APELADO é nitidamente abusiva, pois, descumpre o seu dever em dá cobertura a saúde de seus segurados, não restando dúvidas quando ao direito ora pleiteado pelo Autor”. 

Argumenta ainda que o contrato firmado entre as partes não exclui expressamente cobertura para portadores de Diabetes Mellitus e que o rol constante da Resolução Normativa n. 338/2013 - Agência Nacional de Saúde, e nas resoluções antecedentes, é meramente exemplificativo, sendo uma garantia mínima.  

Assevera que “o tratamento pleiteado pela Apelante foi indicado pela médica assistente, NÃO CABENDO AO PLANO DE SAÚDE QUESTIONAR E SE RECUSAR A CUSTEAR O TRATAMENTO, uma vez que não cabe a operadora de plano de saúde estabelecer tratamento a ser utilizado para tratar os segurados, pois essa é função exclusiva do médico”.  

Informa que “o SENSOR CONTÍNUO DE GLICEMIA não se enquadra no conceito de medicamento, sendo, tão somente, um dispositivo (sensor) que gera informações para fim de monitoramento da glicemia auxiliando no alcance do controle adequado”.  

Conclui, pugnando pela reforma da sentença “para que o Apelado seja compelido a fornecer o tratamento pleiteado em sua integralidade, UMA VEZ QUE É O ÚNICO QUE POSSA VIABILIZAR A MANUTENÇÃO DA VIDA DO APELANTE. E POR SUA VEZ, FIXAR INDENIZAÇÃO PELOS DANOS MORAIS SOFRIDOS PELA APELANTE. Bem como, pugna pela procedência da compensação em valor não inferior a R$80.000,00 (oitenta mil reais) pelos danos morais/existenciais sofridos pela parte Apelante”.  

Devidamente intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões (Id. 70800109), requerendo o improvimento do recurso.  

É o relatório. Inclua-se em pauta. 

Salvador, na data registrada no sistema de processo eletrônico 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. 

DO TRATAMENTO INDICADO 

Na origem, cuida-se de pedido de fornecimento de Bomba de Infusão de Insulina associado a Monitoração Contínua de Glicose (MCG), para tratamento de diabetes mellitus tipo 1, conforme prescrito  no relatório médico acostado no Id.70798563.  

Assim, cinge-se a controvérsia em analisar se é legítima a negativa apresentada pelo plano de saúde em fornecer o referido tratamento à parte autora, bem como o cabimento da indenização por danos morais em face da recusa.  

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado Sumular n.º 608 do STJ:  

  

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”  

  

Trata-se derelação jurídica de consumo e, portanto, submetida ao campo de incidência doCódigo de Defesa do Consumidor, uma vez que o autor se enquadra no conceito de consumidor (art.2ºdoCDC), e a ré, no de fornecedora de serviço ou produto (art.3ºdoCDC). .   

A indicação do tratamento adequado ao consumidor cabe ao médico, não devendo a operadora do plano intervir ou impor restrições à recomendação médica, negando-se a amparar os procedimentos e os exames solicitados para o tratamento necessário ao paciente (STJ - REsp: 1914799 SP 2021/0003440-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: DJ 19/02/2021). Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça. Confira-se: 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 

1. A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico. Súmula n. 83/STJ. 

2. A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ). 

3. Agravo interno desprovido. 

(AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.) 

  

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 

1. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 

3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 

5. Agravo interno não provido. 

(AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) 

  

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PRECEDENTES. 2. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL AFASTADA. MITIGAÇÃO. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NOTÓRIO. 3. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 4. MULTA DO ART. 80, III, DO CPC/2015. NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE. 5. AGRAVO IMPROVIDO. 

1. Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019). 

1.1. De fato, é pacífica a jurisprudência desta Corte no sentido de que, "embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014). 

2. Consoante orientação desta Corte, é possível a mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial diante da constatação de divergência jurisprudencial notória. 

3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 8.000,00 (oito mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 

4. Pedido de condenação por litigância de má-fé. Não se vislumbra a ocorrência de nenhuma das hipóteses autorizadoras previstas no art. 80 do CPC/2015. 

5. Agravo interno improvido. 

(AgInt no AREsp n. 1.548.929/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 17/2/2020, DJe de 19/2/2020.) 

No caso dos autos, o relatório médico que instrui o caderno processual (Id. 70798563) comprova a doença alegada pelo Apelante (Diabetes Mellitus tipo 1), bem como a prescrição do tratamento requerido. Vejamos:  

“AGUILAR ANGELO SIMONASSI NETO,com 22 anos de idade, apresenta Diabetes Mellitus Tipo 1, insulino dependente, enfermidade definida no Código Internacional de Doenças como CID E10.9, diagnosticado na Idade Cronológica de 11 anos. O diabetes mellitus tipo I (DM1) é uma doença crônica caracterizada pela destruição parcial ou total das células β das ilhotas de Langerhans pancreáticas, resultando na incapacidade progressiva de produzir insulina. O uso de insulina é imprescindível no tratamento do DM1 e deve ser instituído assim que o diagnóstico for realizado. 

III - AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO: 

Paciente vem sendo tratado com múltiplas doses de insulina. 

Desde que tomou conhecimento do diagnóstico procurou tratamento médico adequado com especialistas, usando múltiplas doses das insulinas atualmente disponíveis. 

Dentre os esquemas insulínicos experimentados incluem-se as insulinas Tresiba e Fiasp em doses fracionadas no esquema basal-bolus, no qual se aplica uma insulina de longa duração (Tresiba) 1 vez ao dia e diversas doses de insulina ultra-rapida (Fiasp), conforme contagem dos carboidratos ingeridos e glicemia capilar medida antes das refeições. 

Nesse período evolui com grande variabilidade glicêmica (que é definida por glicemias descontroladas), e apresenta o fenômeno do amanhecer, que é o aumento da glicemia pela manhã, que é uma das indicações do uso da Bomba de Insulina pela SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. 

OS ESQUEMAS TERAPÊUTICOS EXPERIMENTADOS NÃO CONSEGUIRAM O CONTROLE ADEQUADO DA GLICEMIA. 

CONSIDERANDO SER FUNDAMENTAL QUE SUA GLICEMIA ESTEJA CONTROLADA, para que possa haver prevenção das chamadas "complicações agudas e crônicas" do Diabetes, faz-se necessário indicar-lhe a BOMBA INFUSORA DE INSULINA MEDTRONIC, associada ao SISTEMA DE MONITORAÇÃO CONTINUO DE GLICOSE (SENSOR ENLITE). 

A indicação dessa terapia no caso de Aguilar, além dos resultados no controle glicêmico durante a terapia com infusão subcutânea continua de insulina serem significativamente melhores que os obtidos com múltiplas injeções diárias de insulina, é essencial. 

Sendo assim, atesto e formalizo a indicação técnica deste tipo de tratamento com o equipamento - Bomba Infusora de Insulina como o melhor tratamento de sucesso para este paciente.  

(...) 

V. TRATAMENTO/MEDICAMENTOS SOLICITADOS: 

01 unidade do Sistema Minimed 780G, MMT - 1896BP; (item permanente) 

01 unidade do Aplicador Quick Serter MMT- 305QS; (item permanente); 

12 caixas com 10 unidades do Conjunto de Infusão Quick Set, MMT-399A (9 mm cânula e 60cm cateter (para período de 1 ano); 

12 caixas com 10 unidades do Reservatório de Insulina para Bomba MMT 332A; (para período de 1 ano); 

01 unidade do Transmissor Guardian Link 3, MMT - 7910W1; (item de reposição anual); 

12 caixas com 05 unidades de Sensores Enlite para glicemia em tempo real, MMT - 7020-C1 (para período de 1 ano). 

01 Carelink USB Blue - compra única.  

1000 (mil) unidades de insulina ultrarápida FIASP: 01 FRASCO (10ML) - uso mensal 

150 fitas reagentes para uso em glicosímetro -uso mensal 

O sistema descrito, seus demais acessórios e medicamentos acima listados permitem um controle mais apurado em casos de pacientes diabéticos de difícil controle, se comparados aos métodos convencionais de aplicação múltiplas de insulina de perfis diversos, mimetizando a função fisiológica pancreática, proporcionando ainda uma redução de cerca de 25% nas doses diárias de insulina anteriormente administradas e mais qualidade de vida para o paciente, devendo ser fornecida de FORMA CONTÍNUA E REGULAR, viabilizando o tratamento a ser implementado. Cabe ressaltar o fato de que o modelo proposto para esta paciente vai proporcionar contínua visualização da glicose em tempo real, proporcionando maior controle, minimizando assim os riscos”. 

A Nota Técnica n.º 62955/2022, emitida pelo NATJus e disponibilizada no sítio eletrônico do CNJ, conclui de maneira favorável ao tratamento com bomba de insulina , uma vez que proporciona “controle glicêmico semelhante àquele atingido com uso de múltiplas doses de insulina (MDI) com potencialmente menor taxa de ocorrência de hipoglicemias”. (Disponível em: https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:62955:1643861510:706907c8e728c132ef7c56704aa2435ef23a560a7845fa4a7e413ee85c6e059a (Acesso em: 14/01/2025). 

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que os planos de saúde são obrigados a fornecer o sistema de infusão contínua de insulina, mesmo que este material não conste no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que preenchidos os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024) (STJ - REsp: 2126466, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI,  Terceira Turma, Data da Publicação DJe de 18/11/2024).  

A Ilustre Ministra Relatora Nancy Andrighi afirmou que, após 2018, vários estudos científicos passaram a demonstrar os benefícios clínicos da utilização da bomba de insulina para pacientes com diabetes e que “o sistema de infusão contínua de insulina, quando corretamente prescrito, beneficia o paciente, ao lhe proporcionar o tratamento mais adequado e eficiente, e a própria operadora do plano de saúde, ao evitar o custo do tratamento das complicações agudas e crônicas da diabetes mellitus tipo 1”. 

A Ministra também consignou que a Anvisa classifica as duas bombas de insulina regularmente registradas no país como "produtos para a saúde", e não como medicamentos, e/ou órteses, concluindo que “Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar”. 

Confira-se a ementa do julgado: 

 

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. CLASSIFICAÇÃO PELA ANVISA E CONITEC COMO PRODUTO PARA SAÚDE. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. PARÂMETROS OBSERVADOS.  

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 03/07/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/10/2023 e concluso ao gabinete em 05/03/2024.  

2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), indicado para beneficiária menor portadora de diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependente).   

3. Infere-se das notas técnicas apresentadas recentemente pelo NatJus Nacional que as evidências sobre a eficácia e segurança do sistema de infusão contínua de insulina levam em conta as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, as quais elencam, dentre as vantagens do seu uso: (i) a flexibilidade, porquanto permite a administração da insulina segundo a necessidade do indivíduo e sem a exigência de injeções repetidas; (ii) a redução dos episódios de hipoglicemias em geral, principalmente as severas; e (iii) a melhora do controle glicêmico.  

4. O Conitec e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como “produto para saúde”; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar.  

5. A Anvisa, entidade legalmente responsável pelo registro dos produtos de que trata a Lei 6.360/1976 (medicamentos, drogas, insumos farmacêuticos e correlatos, cosméticos, saneantes e outros produtos), afirma que o sistema de infusão contínua de insulina não é classificado como órtese/prótese; logo também não se enquadra na exceção prevista no art. 10, VII, da Lei 9.656/1998. 

 6. Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar.  

7. A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024).  

8. Neste recurso, o cenário delineado pelo Tribunal de origem revela o preenchimento dos parâmetros exigidos para a cobertura de tratamento não elencado no rol da ANS.  

9. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. ( 

STJ - REsp: 2126466, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI,  Data da Publicação DJ 26/11/2024). 

Nesse sentido, não cabe ao magistrado questionar a indicação do médico assistente, pois além de não ter qualificação técnica para prescrever tratamento diverso, não conhece as necessidades e o quadro de saúde do paciente. Cabe ao Judiciário analisar apenas as implicações jurídicas do caso posto à sua apreciação. 

Além disso, com a entrada em vigor da Lei n.º 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) serve apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde, afastando, assim, a taxatividade do mencionado rol.  

De acordo com o art. 10, § 12 da Lei n.º 9.656/1998, cuja redação foi dada pela Lei n.º 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, consiste em referência básica para os planos de saúde. O § 13 do mesmo art. 10 estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano desde que: i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 

Portanto, o fato de o tratamento postulado pelo Apelante não constar do rol de procedimentos da ANS não é suficiente para desobrigar o plano de saúde do seu custeio.   

Em casos semelhantes, este Tribunal de Justiça já decidiu: 

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO DE INSULINOTERAPIA, ATRAVÉS DO SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA, ASSOCIADO À MONITORAÇÃO DE GLICOSE. INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS ANTERIORES. NEGATIVA DE COBERTURA, SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO ATENDIMENTO ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. ABUSIVIDADE. SUPERAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO SENTIDO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS COM A ENTRADA EM VIGOR DA LEI Nº 14.454/2022. MULTA COMINATÓRIA. CABIMENTO. TETO. EXCEPCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. DECISÃO MANTIDA. I - Trata-se de agravo de instrumento contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente a tutela de urgência postulada pelo autor, portador de Diabetes Mellitus Tipo 1, determinando à operadora do plano de saúde o custeio/fornecimento do tratamento de insulinoterapia, através do sistema de infusão contínua, associado à monitoração de glicose, nos termos da prescrição médica; II - Com o advento da Lei n.º 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/1998, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados". Por conseguinte, a simples alegação de que o tratamento postulado pelo demandante não consta do rol de procedimentos da ANS não é suficiente para desobrigar o plano de saúde do seu custeio; III - Havendo nos autos elementos convincentes que indiquem tanto a probabilidade do direito alegado na exordial como o perigo de dano, de rigor a manutenção da concessão da tutela de urgência; IV - Consoante entendimento sedimentado pela Corte Superior, a fixação de limite máximo para a multa cominatória é medida excepcional, uma vez que pode, em grande parte dos casos, estimular a recalcitrância do devedor em cumprir a ordem judicial; V- No caso sub judice, tratando-se de provimento jurisdicional que objetiva a promoção do direito à vida e à saúde, a limitação da multa em patamar estático não se revela cabível, tendo em vista a importância do bem jurídico tutelado e a necessidade de cumprimento imediato da obrigação imposta na decisão vergastada; VI - Recurso conhecido e não provido. Decisão mantida.  

(Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8039457-19.2022.8.05.0000,Relator(a): JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, Publicado em: 20/11/2022) 

  

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PARA DIABETES MELLITUS. BOMBA DE INSULINA. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. APLICABILIDADE DO CDC. PRECEDENTES DO STJ E DO TJBA. PARECER MINISTERIAL PELO DESPROVIMENTO DO RECURSO. RECURSO DESPROVIDO. I – O Agravado, que tem 13 (treze) anos de idade, é portador de autismo e Diabetes Mellitus tipo 1 (CID E.10). Conforme relatório médico de ID 201734412 (autos originários), apresenta variabilidade glicêmica de difícil controle, que é fator de risco para doença vascular e morte precoce. O Plano de Saúde se recusou a fornecer o tratamento com a utilização de bomba de insulina ao fundamento de que não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. II - A jurisprudência do STJ “reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” (AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, publicado em 19/03/2021) III – Registre-se, também, que a Terceira Turma do STJ reafirmou o entendimento acerca da natureza exemplificativa do rol elaborado pela ANS. IV - Em juízo de cognição sumária, portanto, cabe ao plano de saúde fornecer o tratamento indicado ao Agravado, consoante delineado na decisão primeva e no parecer ministerial. Precedentes do STJ e do TJBA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 

(Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8029363-12.2022.8.05.0000, Relator(a): CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, Publicado em: 18/10/2022) 

  

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DIABETES MELLITUS TIPO I. CRIANÇA. RESISTÊNCIA AO TRATAMENTO CONVENCIONAL (GLICEMIAS CAPILARES). FORNECIMENTO DO SISTEMA “FREESTYLE LIBRE”. PREVISÃO DE COBERTURA PARA A ENFERMIDADE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. JURISPRUDÊNCIA MAJORITÁRIA. PREVALÊNCIA DA VIDA E SAÚDE DO MENOR. CONCESSÃO DA LIMINAR. REQUISITOS LEGAIS. EXISTÊNCIA. DECISÃO MODIFICADA. RECURSO PROVIDO.  

(Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8019106-25.2022.8.05.0000, Relator(a): ADRIANA SALES BRAGA, Publicado em: 28/09/2022) 

Encontrando-se o Apelante em situação de desigualdade frente ao Recorrido, afigura-se pertinente interpretar a situação sob comento, privilegiando os princípios da função social, boa-fé e cooperação do contrato, positivados pelos arts. 113, 421 e 422 do CC/2002 e que devem ser inseridos na relação negocial ora examinada, visando a reequilibrá-la.  

Estando o contrato de saúde submetido também ao CDC, suas cláusulas devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, consoante o disposto no seu art. 47, tendo-se por abusivas e nulas as cláusulas contratuais que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e § 1°, II). 

Portanto, mostra-se abusiva a recusa apresentada pelo plano de saúde para o fornecimento da bomba de Infusão de Insulina associada à Monitoração Contínua de Glicose (MCG), postulado pela parte Autora, restando configurada a falha na prestação do serviço e a responsabilidade objetiva, na forma do artigo 14 do CDC:  

  

Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.  

 

 Nessa esteira, o tratamento médico deve ser prestado, observando-se a indicação constante no relatório médico apresentado nos autos. 

A proteção à saúde não é apenas um dever do Estado, estendendo-se como princípio ético, no qual deve se pautar o fornecedor de serviço que está interligado a esse direito fundamental, observando a boa-fé, consubstanciada na confiança, lealdade contratual e na vulnerabilidade do consumidor, diante da proteção prevista legalmente. 

No caso em tela, está incontroverso que o autor necessita dos materiais descritos no laudo médico emitido pela sua médica assistente, por ser portador de diabetes mellitus tipo 1. 

DOS DANOS MORAIS 

Com relação aos danos morais, o art. 186 do CC/2002 dispõe que “aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”.   

 

Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.  

  

Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.  

  

Gustavo Tepedino, Aline de Miranda Valverde Terra e Gisela Sampaio da Cruz Guedes (Fundamentos do direito civil: responsabilidade civil – 2. ed. – Rio de Janeiro: Forense, 2021, livro eletrônico) apontam os elementos da responsabilidade civil: 

“Contemporaneamente, apontam-se três elementos para a responsabilidade civil: ato culposo ou atividade objetivamente considerada, dano e nexo de causalidade. 

O ato culposo encerra elemento da responsabilidade civil subjetiva. 

Entendida em sua acepção normativa, a culpa se revela na ideia de desvio de conduta, vale dizer, de inadequação da conduta do agente ao padrão de comportamento esperado em concreto. Cuida-se, com efeito, de comparar a conduta concretamente adotada pelo ofensor com aquele standard de comportamento desejado em situação equivalente. 

Já a atividade objetivamente considerada assume relevância no âmbito da responsabilidade civil objetiva. Assim, tratando-se de atividade de risco, nos termos do parágrafo único do art. 927 do CC, ou de hipótese específica em que o legislador imputa ao agente responsabilidade objetiva pelos danos causados, não se perquirirá de sua culpa, bastando verificar se o sujeito praticou, de fato, a atividade legalmente vinculada ao dever de indenizar. 

Elemento central da responsabilidade civil, o dano sofreu profunda transformação nos últimos anos. Em primeiro lugar, abandonou-se noção 

cunhada a partir da chamada Teoria da Diferença em favor de noção normativa, e passou-se a entendê-lo como a lesão a qualquer interesse jurídico merecedor de tutela. Reconheceu-se, assim, a necessidade de conceber a responsabilidade civil como um sistema aberto, assumindo especial relevância, nesse cenário, a análise da injustiça do dano, de modo a atribuir o dever de indenizar não só àquele que violasse modelos legais pré-determinados, mas também aos que, praticando condutas lícitas, causassem lesão a interesse juridicamente tutelado. 

No ordenamento jurídico brasileiro, duas são as categorias de dano: o patrimonial e o moral. O primeiro distingue-se em danos emergentes, assim entendido o que efetivamente se perdeu – seja em razão da diminuição do ativo ou do aumento do passivo –, e lucros cessantes, definido como aquilo que razoavelmente se deixou de ganhar. O dano moral, por sua vez, é a lesão a qualquer aspecto da dignidade da pessoa humana”. 

No caso, o ato praticado pela parte ré se caracteriza como ilícito, pois ela descumpriu o dever de custear o tratamento de saúde e de fornecer o equipamento objeto da lide. 

O nexo causal também pode ser identificado, tendo em vista que o ilícito em que incorreu a parte acionada provocou o dano sofrido pelo(a) consumidor(a). 

A respeito do conceito de dano moral, estabelece Carlos Roberto Gonçalves (Direito Civil Brasileiro 4 – Responsabilidade Civil. v. 4. 17. ed. São Paulo: SaraivaJur, 2022, p. 491-492):  

  

“Dano moral é o que atinge o ofendido como pessoa, não lesando seu patrimônio. É lesão de bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome etc., como se infere dos arts. 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesado dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação”.    

  

Gustavo Tepedino, Aline de Miranda Valverde Terra e Gisela Sampaio da Cruz Guedes (Fundamentos do direito civil: responsabilidade civil – 2. ed. – Rio de Janeiro: Forense, 2021, p. 84) asseveram que o dano moral “consiste, de forma geral, na lesão a direitos de conteúdo não pecuniário ou não comercialmente redutível a dinheiro, como é o caso dos direitos da personalidade”.    

No mesmo sentido, explicitam Pablo Stolze Gagliano e Rodolfo Pamplona Filho (Manual de Direito Civil: volume único. 6. ed. São Paulo: SaraivaJur, 2022, p. 1345):  

“O dano moral consiste na lesão de direitos, cujo conteúdo não é pecuniário, nem comercialmente redutível a dinheiro. Em outras palavras, podemos afirmar que o dano moral é aquele que lesiona a esfera personalíssima da pessoa (seus direitos da personalidade), violando, por exemplo, sua intimidade, vida privada, honra e imagem, bens jurídicos tutelados constitucionalmente".  

  

Na hipótese, a negativa injusta do plano de saúde de fornecer insumo para o tratamento da parte Autora consiste em situação que supera o mero dissabor ou aborrecimento, atingindo a sua esfera da personalidade. Assim, cabível a indenização por danos morais, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e dos direitos sociais à vida e à saúde (art. 6º da CF/1988).  

O presente caso versa sobre relação de consumo, atraindo a aplicação do parágrafo único do art. 927 do CC/2002, já transcrito, bem como do art. 6º, VI do CDC, que assim dispõe: 

“Art. 6º São direitos básicos do consumidor: (...) 

VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos (...)” 

Nos casos que envolvem relação de consumo, a teor do art. 14 do CDC, a responsabilidade civil do fornecedor de bens/prestador de serviços é objetiva. Presentes o ato ilícito, o nexo causal e os danos morais, cabe à demandada o dever de indenizar. 

Em se tratando de responsabilidade objetiva, não se faz necessário perquirir a culpa do prestador/fornecedor.  

Nosso ordenamento jurídico não traz parâmetros jurídicos objetivos para a determinação do valor a ser fixado a título dedanomoral, devendo observar os critérios estabelecidos em jurisprudência e doutrina. Cabe ao órgão julgador arbitrá-lo de forma que não provoque o enriquecimento sem causa da parte ofendida, assim como não estabeleça um valor insignificante, de modo a incentivar a conduta ilícita do devedor.  

A indenização também deverá ser fixada em valor consentâneo com a gravidade da lesão, bem como as condições econômicas e o grau de culpa do lesante, de modo que a indenização propicie uma satisfação para o ofendido, sem configurar enriquecimento sem causa, e, ainda, uma sanção para o ofensor.  

A respeito do tema, deve-se conferir a lição de Flávio Tartuce (Manual de Direito Civil: volume único. 12. ed. Rio de Janeiro: MÉTODO, 2022, pág. 1177):   

“Feitos esses esclarecimentos, na esteira da melhor doutrina e jurisprudência, na fixação da indenização por danos morais, o magistrado deve agir com equidade, analisando: a extensão do dano; as condições socioeconômicas e culturais dos envolvidos; as condições psicológicas das partes; o grau de culpa do agente, de terceiro ou da vítima. Tais critérios podem ser retirados dos arts. 944 e 945 do CC/2002, bem como do entendimento dominante, particularmente do Superior Tribunal de Justiça.”  

  

Para os professores Gustavo Tepedino, Aline de Miranda Valverde Terra e Gisele Sampaio da Cruz Guedes (Fundamentos do direito civil: responsabilidade civil. 2. ed. Rio de Janeiro: Forense, 2021. [livro eletrônico]):  

“Na ausência de critérios legais e parâmetros fixos para a quantificação do dano moral, caberá ao juiz arbitrar seu valor. Nesse amplo espaço de atuação, nota-se que alguns específicos critérios objetivos são utilizados e aplicados pelos magistrados brasileiros, quais sejam: (i) o grau de culpa ou a intensidade do dolo do ofensor; (ii) a situação econômica do ofensor e da vítima; (iii) a intensidade do sofrimento da vítima; (iv) o lucro auferido pelo agente ofensor; (v) as condições pessoais do ofendido e (vi) a dimensão do dano. A conveniência na utilização de tais critérios, no entanto, não é pacífica.  

(...)  

Por outro lado, a dimensão do dano e as condições pessoais da vítima podem servir, de fato, para o estabelecimento de critério objetivo para a estipulação do dano moral, o qual deve levar em consideração primordialmente o princípio da reparação integral do dano e o da dignidade da pessoa humana. Para a correta valoração, deve-se, inicialmente, diferenciar os interesses merecedores de proteção do ordenamento jurídico daqueles interesses que representam meros aborrecimentos. Em seguida, a lesão aos interesses merecedores de tutela deve ser configurada, em toda a sua extensão, a partir de suas consequências na esfera material ou imaterial da vítima, independentemente de a conduta do ofensor ter sido mais ou menos grave. Uma vez configurada a lesão, a tutela dos interesses violados deve se dar quando a consequência da lesão na esfera do lesado for resultado de uma violação a um dever de respeito, isto é, de não lesar (alterum non laedere). Para que a reparação do dano moral, em toda a sua extensão, seja realizada respeitando seu fundamento principal, a dignidade humana, as condições pessoais da vítima revelam-se como importante critério para a valoração do montante indenizatório. Isso porque, desde que essas condições pessoais representem aspectos do patrimônio moral do ofendido, deverão ser atentamente analisadas, de modo que a reparação seja estipulada de acordo com a singularidade de quem sofreu o dano, sob a égide do princípio de isonomia substancial.”   

A indenização por dano moral visa a atribuir uma compensação à vítima pelo sofrimento causado pelo ato considerado danoso, além de proporcionar uma satisfação de forma a não deixar impune o causador do dano, devendo o valor da reparação ser fixado num patamar que evite o enriquecimento ilícito do lesado, além de não punir o causador do dano a ponto de tornar impossível o cumprimento da obrigação.  

Por isso, Caio Mário da Silva Pereira entende que a quantum “deve ser moderadamente fixado, pois, não pode ter o objetivo de provocar o enriquecimento ou proporcionar ao ofendido um avantajamento, por mais forte razão deve ser equitativa a reparação do dano moral para que se não converta o sofrimento em modo de captação de lucro (de lucro capiendo)” (PEREIRA, Caio Mário da Silva. Responsabilidade Civil. 2. ed. Rio de Janeiro, Forense, 1990. p. 325).  

Os Tribunais Pátrios têm entendido que “a indenização deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando que a reparação enseje enriquecimento indevido, com manifestos abusos e exageros, devendo o arbitramento operar-se com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte financeiro das partes, orientando-se o julgador pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, valendo-se de sua experiência e bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso” (STJ, REsp 305.566/DF, Rel. Ministro SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22.05.2001, DJ 13.08.2001 p. 167).  

Levando em consideração a tríplice finalidade da indenização decorrente dos danos morais - sancionar o ofensor, inibir a reiteração da conduta ilícita e reparar o prejuízo extrapatrimonial suportado pela vítima -, é cabível o seu arbitramento em R$ 10.000,00 (dez mil reais), sendo tal quantia adequada e compatível com as circunstâncias, atendendo aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.   

Nesse mesmo sentido: 

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AUTOR, MAIOR DE IDADE, PORTADOR DE DIABETES MELITTUS - TIPO 1 COM NECESSIDADE DE USO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA IMPLANTADA ATRAVÉS DE UM CATETER. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DA EMPRESA RÉ. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL, DO ROL DA ANS E POR SE TRATAR DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VERBA INDENIZATÓRIA ARBITRADA EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL QUE SE MANTÉM. ACERTO DO JULGADO. 1. Cinge-se a controvérsia recursal na análise da responsabilidade da operadora do plano de saúde em custear o tratamento na forma indicada no relatório médico, bem como se os danos morais no caso dos autos são devidos. 2. Autor, maior de idade, portador de diabetes mellitus tipo 1 de longa data, apresentando alta frequência de hipoglicemias que oscilam com hiperglicemias necessitando de terapia com bomba de infusão de insulina, por já ter utilizado todas as possibilidades de tratamento sem promover o controle adequado, aumentando a segurança do tratamento pelo melhor controle glicêmico e redução do risco de hipoglicemia, conforme laudo médico do indexador 73. 3. Empresa ré que alegou não ter obrigação de fornecer o material (bomba de insulina) tampouco os insumos requeridos, tendo agido de acordo com a Lei que rege o contrato (Lei 9.656/98) e o pacto firmado pelas partes, bem como por se tratar de órtese não ligada a procedimento cirúrgico e não prevista no contrato, não havendo assim que se falar em dano indenizável de qualquer ordem. 4. Responsabilidade objetiva (art. 14 do CDC). Teoria do risco do empreendimento (art. 23 do CDC). 5. Cabe à operadora de plano de saúde ré comprovar que não houve falha no serviço prestado, ou que houve culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros (artigo 14, § 3º do CDC). 6. Laudo médico comprovando a necessidade do autor na utilização da bomba de infusão de insulina e demais insumos, por ser portador de diabetes mellitus - tipo 1 (indexador 73). 7. Incontroverso nos autos que a operadora do plano de saúde ré se recusou a autorizar o procedimento. 8. Cediço que o objetivo primordial de qualquer contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado e que a prescrição médica é de uso exclusivo do profissional que assiste diretamente o paciente. 9. Planos de saúde que podem estabelecer quais as doenças serão cobertas, não podendo, contudo, limitar o tipo de tratamento a ser alcançado pelo paciente. 10. Tratando-se de moléstia coberta pelo plano de saúde, não caberia à operadora a limitação e/ou escolha do tratamento, vez que o paciente está sob a responsabilidade do médico que o assiste. 11. Assim, não havendo disposição negativa de cobertura contratual para a doença que acomete o beneficiário do plano, é abusiva a recusa da operadora à cobertura de tratamentos destinados à melhora de seu quadro. 12. Incidência da Súmula nº 340 deste Tribunal de Justiça. 13. Interpretação das cláusulas que deve se dar à luz da boa-fé objetiva, de modo mais favorável ao consumidor, parte mais vulnerável da relação (art. 47 do CDC e 423 do CC). 14. Cláusulas que limitam o tratamento de saúde do consumidor que se apresentam abusivas, sendo, portanto, nulas (art. 51, IV do CDC). 15. No que tange ao rol da ANS, a questão foi apreciada pelo STJ, conforme notoriamente divulgado, nos EResp nº 1.886.929/SP e EResp nº 1.889.704/SP no sentido de ser o referido rol de taxatividade mitigada. 16. O Superior Tribunal de Justiça assentou entendimento no sentido que o rol da ANS é, via de regra, taxativo, podendo, todavia, ser determinada a cobertura obrigatória de tratamento não incorporado se superadas todas as alternativas constantes do rol, sem sucesso, desde que a medida não tenha sido expressamente excluída pela ANS e com comprovação científica de eficácia comprovada. 17. Foi editada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 exatamente para enfrentar a discussão do rol taxativo da ANS, sendo determinada a obrigação de cobertura de medida não prevista no rol desde que prescrita pelo médico assistente, e que exista comprovação de eficácia ou recomendação de órgão de renome internacional. 18. Pesquisa recente realizada pelo NAT-JUS junto ao CNJ (nota técnica 62955/2022), conclui de forma favorável a evidência científica do tratamento por bomba em vez das múltiplas doses, em razão do maior controle glicêmico para glicemias graves, tendo em vista o sensor de glicose da bomba. 19. O estudo leva em consideração o relatório da CONITEC, rebatendo-o no sentido de que o uso da bomba não consiste em mera comodidade do paciente por não precisar utilizar múltiplas injeções por seringas. 20. Preenchidos os requisitos de obrigatoriedade de cobertura fora do rol da ANS. 21. Não há que se falar em negativa de cobertura por se tratar de órtese não ligada ao ato cirúrgico, consoante art. 10, VII da Lei 9.656/98. 22. A bomba de infusão da insulina é inseria por implante no abdômen do paciente, através de um cateter, o que se coaduna com um ato cirúrgico. 23. A irresignação recursal da empresa ré no sentido de descabimento de fornecimento de medicamentos, materiais e insumos de uso domiciliar para serem custeado pelo paciente, não merece acolhimento. Se o quadro clínico do paciente exigir um aparato contínuo, em verdadeira continuidade do tratamento devido ao desgaste do paciente, como a infusão de insulina, será devido ao seu custeio pelo segurador, pois assistência médica é a mesma que seria devida no ambiente hospitalar. 24. Negativa indevida. 25. Falha na prestação do serviço. 26. Verba indenizatória fixada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pois atendeu os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como observou o viés preventivo-pedagógico-punitivo do instituto do dano moral, razão pela qual merece ser mantida. 27. Aplicação das súmulas nº 211, 339, 340 e 343 do TJRJ. 28. Precedentes desta Corte Estadual de Justiça. 29. Sentença de procedência parcial que se mantém. 30. Recurso da empresa ré ao qual se nega provimento. 

(TJ-RJ - APELAÇÃO: 0023939-64.2020.8.19.0208 202400120385, Relator: Des(a). WILSON DO NASCIMENTO REIS, Data de Julgamento: 11/04/2024, DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26, Data de Publicação: 12/04/2024)(grifou-se) 

Nesse ponto, a sentença merece reforma para fixar a indenização por danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais). 

DOS CONSECTÁRIOS LEGAIS 

Sobre o valor fixado a título de indenização por danos morais, devem incidir correção monetária e juros de mora.  

Em outubro de 2024, a Corte Especial do STJ decidiu quea SELIC é o índiceaplicável às dívidas de natureza civil, por ser esta a taxa em vigor para a atualização monetária e a mora no pagamento de impostos devidos à Fazenda Nacional:  

CIVIL. RECURSO ESPECIAL. INTERPRETAÇÃO DO ART. 406 DO CÓDIGO CIVIL. RELAÇÕES CIVIS. JUROS MORATÓRIOS. TAXA LEGAL. APLICAÇÃO DA SELIC. RECURSO PROVIDO. 1. O art. 406 do Código Civil de 2002 deve ser interpretado no sentido de que é a SELIC a taxa de juros de mora aplicável às dívidas de natureza civil, por ser esta a taxa "em vigor para a atualização monetária e a mora no pagamento de impostos devidos à Fazenda Nacional".  

2. A SELIC é taxa que vigora para a mora dos impostos federais, sendo também o principal índice oficial macroeconômico, definido e prestigiado pela Constituição Federal, pelas Leis de Direito Econômico e Tributário e pelas autoridades competentes. Esse indexador vigora para todo o sistema financeiro-tributário pátrio. Assim, todos os credores e devedores de obrigações civis comuns devem, também, submeter-se ao referido índice, por força do art. 406 do CC.  

3. O art. 13 da Lei 9.065/95, ao alterar o teor do art. 84, I, da Lei 8.981/95, determinou que, a partir de 1º de abril de 1995, os juros moratórios "serão equivalentes à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia - SELIC para títulos federais, acumulada mensalmente".  

4. Após o advento da Emenda Constitucional 113, de 8 de dezembro de 2021, a SELIC é, agora também constitucionalmente, prevista como única taxa em vigor para a atualização monetária e compensação da mora em todas as demandas que envolvem a Fazenda Pública. Desse modo, está ainda mais ressaltada e obrigatória a incidência da taxa SELIC na correção monetária e na mora, conjuntamente, sobre o pagamento de impostos devidos à Fazenda Nacional, sendo, pois, inconteste sua aplicação ao disposto no art. 406 do Código Civil de 2002.  

5. O Poder Judiciário brasileiro não pode ficar desatento aos cuidados com uma economia estabilizada a duras penas, após longo período de inflação galopante, prestigiando as concepções do sistema antigo de índices próprios e independentes de correção monetária e de juros moratórios, justificável para uma economia de elevadas espirais inflacionárias, o que já não é mais o caso do Brasil, pois, desde a implantação do padrão monetário do Real, vive-se um cenário de inflação relativamente bem controlada.  

6. É inaplicável às dívidas civis a taxa de juros moratórios prevista no art. 161, § 1º, do CTN, porquanto este dispositivo trata do inadimplemento do crédito tributário em geral. Diferentemente, a norma do art. 406 do CC determina mais especificamente a fixação dos juros pela taxa aplicável à mora de pagamento dos impostos federais, espécie do gênero tributo.  

7. Tal entendimento já havia sido afirmado por esta Corte Especial, por ocasião do julgamento do EREsp 727.842/SP, no qual se deu provimento àqueles embargos de divergência justamente para alinhar a jurisprudência dos Órgãos Colegiados internos, no sentido de que "a taxa dos juros moratórios a que se refere o referido dispositivo é a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, por ser ela a que incide como juros moratórios dos tributos federais" (Rel. Min. TEORI ALBINO ZAVASCKI, julgado em 8/9/2008 e publicado no DJe de 20/11/2008). Deve-se reafirmar esta jurisprudência, mantendo-a estável e coerente com o sistema normativo em vigor.  

8. Recurso especial provido.  

(STJ - REsp: 1795982 SP 2019/0032658-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 21/08/2024, CE - CORTE ESPECIAL, Data de Publicação: DJe 23/10/2024)  

 Em seu voto-vogal, o Ministro Herman Benjamin ressaltou que “a decisão que a Corte Especial tomar no caso presente definirá, pois, a forma de atualização dos débitos civis nas relações envolvendo pessoas físicas e jurídicas de Direito Privado, sejam os atinentes à responsabilidade civil extracontratual (aquiliana), sejam os derivados da responsabilidade civil contratual, quando o instrumento não dispuser sobre correção/juros”.  

Assim, o STJ reafirmou o quanto decidido no EREsp 727.842/SP (Rel. Min. TEORI ALBINO ZAVASCKI, julgado em 08/09/2008 e publicado no DJe de 20/11/2008), consignando a taxaSELICcomo o índice oficial aplicável na correção monetária e nos juros de mora das relações civis, como ocorre na hipótese dos autos.  

Quanto aos danos morais, osjurosmoratórios incidem a partir da citação (art. 405 do CC/2002), por se tratar de relação contratual. Já a atualização monetária incide desde a data do arbitramento, conforme a Súmula 362 do STJ.  

Considerando que o STJ decidiu que a Taxa SELIC engloba juros e correção monetária (REsp 1.136.733/PR, Rel. Min. LUIZ FUX, Primeira Seção, julgado sob o rito do art. 543-C do CPC, DJe 26/10/10) e que há diferentes termos iniciais para a fluência dos juros e da correção monetária em relação ao cálculo da indenização por danos morais, devem ser aplicados o § 1º do art. 406 e o parágrafo único do art. 389 do Código Civil, que preveem:  

Art. 406. Quando não forem convencionados, ou quando o forem sem taxa estipulada, ou quando provierem de determinação da lei, os juros serão fixados de acordo com a taxa legal.  

§ 1ºA taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código.  

Art. 389. Não cumprida a obrigação, responde o devedor por perdas e danos, mais juros, atualização monetária e honorários de advogado.  

Parágrafo único. Na hipótese de o índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica, será aplicada a variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou do índice que vier a substituí-lo.  

Sendo assim, quanto aos danos morais, entre o momento da citação e o arbitramento da indenização, deve-se aplicar a Taxa SELIC deduzida do índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do CC/02, que é o IPCA. A partir do arbitramento, incide a Taxa SELIC de forma integral.  

DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS  

Diante da reforma da sentença, conduzindo à procedência dos pedidos autorais, caberá à parte ré o pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com base no art. 85, § 2º do CPC/2015.  

CONCLUSÃO 

Diante do exposto, CONHEÇO E DOU PROVIMENTO AO APELO, reformando a sentença, para (i) determinar ao plano de saúde réu que autorize e custeie o tratamento prescrito ao apelante, nos termos do relatório médico de Id. 70798563 no prazo de quinze dias, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), nos termos dos arts. 139, IV e 536, § 1º do CPC/2015; (ii) condenar o réu ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), que deve ser atualizado da seguinte forma:  entre o momento da citação e o arbitramento da indenização, deve-se aplicar a Taxa SELIC deduzida do índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do CC/2002, que é o IPCA. A partir do arbitramento, incide a Taxa SELIC de forma integral; (iii) inverter os ônus sucumbenciais, determinando que a Recorrida arque com a integralidade das custas e dos honorários advocatícios sucumbenciais, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.  

 

Sala das Sessões, na data registrada no sistema de processo eletrônico.