PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8046533-89.2025.8.05.0000 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. |
| Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA |
| AGRAVADO: DOUGLAS MATOS DE JESUS e outros |
| Advogado(s): TAMIRES AMORIM MATOS, CANDICE DE ALMEIDA ROCHA LEDO |
Conheço do recurso, vez que presentes que os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade.
Consoante relatado, trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por DOUGLAS MATOS DE JESUS em face de SUL AMERICA AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e HOSPITAL SANTA ISABEL S.A., sob alegação de negativa indevida da seguradora.
A inicial da ação principal narra que o autor foi diagnosticado com dores crônicas na coluna e teve indicação médica para cirurgia de correção de escoliose toraco-lombar grave, tendo a operadora negado a autorização para o procedimento e os materiais necessários nos termos prescritos (id. 510641974 na origem).
A decisão agravada deferiu a tutela de urgência pleiteada pela parte autora, nos seguintes termos:
“(…) Posto isto, concedo parcialmente a tutela de urgência requerida para determinar que a AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. e o HOSPITAL SANTA ISABEL S.A, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, adote providências no sentido de viabilizar o tratamento descrito na inicial e indicado no relatório acostado, em hospital e com médicos credenciados pelo Plano de Saúde, disponibilizando, em igual prazo, os materiais necessários à efetividade do procedimento cirúrgico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de apuração de responsabilidades. Tendo em vista a hipossuficiência do consumidor, a verossimilhança das alegações contidas na exordial, e segundo as regras ordinárias de experiência, determino a inversão do ônus da prova em favor da parte autora (art. 6º, VIII, do CDC)".
Irresignado, o plano de saúde interpôs presente recurso instrumental, nos termos já relatados, tendo o pedido de antecipação de tutela recursal sido indeferido na decisão de id. 88369829, proferida por esta relatora.
Feita esta digressão, necessária para a correta compreensão da lide, passa-se à análise da insurgência.
O cerne da controvérsia recursal reside na disputa sobre a legalidade da recusa parcial da AMIL em cobrir todos os procedimentos e materiais cirúrgicos solicitados pelo médico do agravado, sob o argumento de adequação técnica via Junta Médica (Parecer da Junta Médica - ID 514211780).
A agravante alega que não houve negativa, mas sim uma “adequação” do pedido após análise de junta médica, indeferindo itens como enxerto ósseo (por haver sintético), instrumentação específica (Jazz Band), entre outros materiais considerados não pertinentes e substituíveis.
Contudo, a divergência entre o médico assistente, que acompanha o paciente e conhece suas particularidades, e a junta médica da operadora, deve ser resolvida em favor do paciente, priorizando o direito fundamental à saúde.
Na hipótese, o autor apresentou relatório médico (ID 510642007), inequívoco ao atestar a gravidade da condição do paciente, com uma deformidade de 78 graus na coluna, e ao classificar a cirurgia como de caráter de urgência, alertando expressamente para o risco de paraplegia.
Com efeito, a jurisprudência pátria tem se consolidado no sentido de que não cabe ao plano de saúde interferir na técnica ou nos materiais indicados pelo profissional que assiste o segurado, sendo sua função custear o tratamento para a patologia coberta pelo contrato.
Quanto à discussão sobre a pertinência de cada material, é certo que essa análise aprofundada deverá ser realizada mediante a instrução dos autos, com dilação probatória, não podendo ser suscitada para obstar, nesse momento processual, a realização de um procedimento de urgência, como ficou evidenciado nos autos.
Note-se que ficou demonstrado o perigo de dano reverso, caso a medida liminar concedida na origem seja afastada, pois, conforme documentação médica, a não realização da cirurgia, ou mesmo a demora, pode acarretar “uma perda de força motora com risco de paraplegia” (id. 510642007).
Tal risco de dano irreversível à saúde do paciente supera em muito o eventual prejuízo financeiro da operadora, que, caso se sagre vencedora ao final do processo, poderá buscar o ressarcimento dos valores que entende indevidos.
Portanto, ao contrário do que sustenta a agravante, os requisitos para a concessão da liminar na origem foram devidamente preenchidos, não havendo razão para reforma da decisão que garantiu o tratamento prescrito pelo médico assistente.
É como entende esta Corte de Justiça em casos análogos:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE . INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA. INSURGÊNCIA EM RELAÇÃO À TÉCNICA ESCOLHIDA E AOS MATERIAIS SOLICITADOS. ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. DESCABIMENTO . PRECEDENTES DO STJ E DO TJBA. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O exame do Agravo Interno nº 8022655-43 .2022.8.05.0000 .1 resta prejudicado, ante o julgamento de mérito do Agravo de Instrumento que ora se perfaz. 2. No relatório médico colacionado aos autos originários (ID 196159639) foi relatada a necessidade da Agravada de realizar procedimento cirúrgico de coluna por via endoscópica. Consta expressamente que se trata de abordagem menos invasiva que preserva as estruturas saudáveis que não estão afetadas na gênese da dor . 3. Consoante o STJ “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS”.( AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021) 5 . Registre-se, também, que a Terceira Turma do STJ reafirmou o entendimento acerca da natureza exemplificativa do rol elaborado pela ANS. Em juízo de cognição sumária, portanto, cabe ao plano de saúde fornecer o procedimento cirúrgico indicado à Agravada, na forma delineada na decisão primeva. 6. Redução do valor da multa ao importe de R$ 500,00 (quinhentos reais), com incidência diária . Redução do teto máximo ao valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em atenção aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e ao patamar adotado pelo TJBA em demandas análogas. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
(TJ-BA - AI: 80226554320228050000 Desa. Carmem Lúcia Santos Pinheiro, Relator.: CARMEM LUCIA SANTOS PINHEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/08/2022) g.n.
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO ESSENCIAL. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC . DECISÃO MANTIDA. AGRAVO CONHECIDO E IMPROVIDO. I. Caso em exame 1 . Agravo de Instrumento interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão da 17ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que concedeu tutela de urgência para obrigar a agravante a custear integralmente os materiais utilizados em cirurgia cardíaca realizada pela autora. O Juízo a quo deferiu a tutela com base na verossimilhança das alegações e no perigo de dano irreparável à saúde da paciente. II. Questão em discussão 2 . A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos legais para a manutenção da tutela de urgência concedida. (i) Verificar se a negativa de cobertura pela seguradora, baseada em cláusula de exclusão contratual, é válida diante das disposições do Código de Defesa do Consumidor ( CDC) e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ). (ii) Examinar a possibilidade de revogação da tutela de urgência considerando o alegado desequilíbrio contratual e a ausência de previsão contratual para o custeio do material utilizado na cirurgia. III . Razões de decidir 3. A relação jurídica entre as partes caracteriza-se como relação de consumo, sendo aplicáveis as normas do CDC. A cláusula de exclusão contratual invocada pela agravante deve ser interpretada de forma favorável ao consumidor, conforme o artigo 47 do CDC e a Súmula 469 do STJ. 4 . A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a negativa de cobertura de material cirúrgico essencial, prescrito por profissional habilitado, configura prática abusiva e violação ao CDC, tornando nula a cláusula contratual que exclui tal cobertura. 5. O perigo de dano irreparável à saúde da autora, uma idosa submetida a cirurgia cardíaca de urgência, justifica a manutenção da tutela de urgência concedida. A revogação da decisão agravada colocaria em risco a saúde e a estabilidade financeira da agravada . IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. (...)
(TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80338132720248050000, Relator.: MARCELO SILVA BRITTO, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/09/2024) g.n.
Quanto aos pedidos subsidiários, também não merecem prosperar.
A multa diária (astreintes) de R$1.000,00 (mil reais) mostra-se razoável e proporcional à obrigação de fazer imposta, que visa garantir um bem maior, a saúde.
O valor fixado está em consonância com o que é usualmente arbitrado por este Tribunal em casos análogos e tem o objetivo de compelir a parte ao cumprimento da ordem judicial, e não de gerar enriquecimento.
Destaque-se que a agravante é instituição de grande porte, de modo que um valor menor a título de multa cominatória esvaziaria o objetivo precípuo das astreintes, de coagi-la ao rápido cumprimento da determinação imposta.
Aliás, observa-se que, no caso concreto, ainda considerando alto o valor arbitrado a título de multa, a acionada não cumpriu a liminar em prazo razoável, levando meses até o efetivo cumprimento da medida, de modo que não há razões para reduzir o valor diário estabelecido.
Por outro lado, o prazo de 48h (quarenta e oito horas) revela-se exíguo para o cumprimento da obrigação de fazer que importa em efetivar a liberação do procedimento cirúrgico, o que depende dos profissionais médicos e também do hospital, bem como providenciar todos materiais necessários à cirurgia.
Além disso, embora tenha ficado evidenciado o perigo de dano na demora da realização do procedimento, a hipótese em análise não se trata de situação de urgência na qual o agravado estava sob risco de morte, mas de cirurgia para tratamento de dor crônica de coluna, podendo, com segurança, ser efetivada em período superior a 48h.
Nesse sentido, entendo que merece provimento o Agravo de Instrumento apenas nesse ponto, para majorar o prazo para cumprimento da liminar de 48h para 05 (cinco) dias corridos a partir da intimação da decisão que determinou a obrigação de fazer, mantendo-se, porém, a multa diária para os dias de atraso após o referido prazo, no valor fixado pelo juízo de origem.
Ante o exposto, DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, reformando a decisão agravada tão somente para dilatar o prazo de cumprimento da obrigação de fazer de 48 (quarenta e oito) horas para 05 (cinco) dias corridos, contados a partir da intimação da decisão de origem, mantendo-se inalterados os demais termos do decisum, inclusive quanto ao valor da multa diária fixada.
Sala das Sessões, de de 2025.
Presidente
Desa. Maria de Lourdes Pinho Medauar
Relatora
Procurador(a) de Justiça