PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILO. PLEITO DE CONDENAÇÃO DA RÉ AOS HONORÁRIOS MÉDICOS. OBRIGAÇÃO FIXADA EM TUTELA DE URGÊNCIA. CONFIRMAÇÃO INTEGRAL DA LIMINAR EM SENTENÇA. AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO. MÉRITO. APLICAÇÃO DAS ASTREINTES. ATRASO DE 6 DIAS. FINALIDADE DA MULTA COMINATÓRIA ALCANÇADA. DESNECESSIDADE DE APLICAÇÃO DA SANÇÃO. POSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DA MULTA. ART. 537 DO CPC. TEMA 706 DO STJ. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA ABUSIVA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MAJORADO PARA R$ 10.000,00. ADEQUAÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PRECEDENTES DO TJBA. HONORÁRIOS FIXADOS EM PERCENTUAL MÁXIMO. IMPOSSIBILIDADE DE MAJORAÇÃO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE CONHECIDO, E NA PARTE CONHECIDA, PROVIDO EM PARTE. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 1. Trata-se de Apelações simultâneas interpostas pelo Autor ANTÓNIO CARLOS MORAIS DOS SANTOS (ID. 43409745), e pelo Réu UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Id. 43409748), em face da sentença proferida pelo Juízo da 17ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da presente ação, julgou procedente em parte os pleitos autorais, confirmando a tutela de urgência deferida e em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (-) (ID. 43409738). 2. Preambularmente, impõe-se o não conhecimento do pleito do autor de inclusão do pagamento do valor dos honorários médicos na condenação da Ré. Destaca-se que a tutela de urgência deferida ao Autor (Id. 43409686/43409691), que havia determinado o custeio da cirurgia, inclusive honorários médicos, foi integralmente mantida na sentença combatida (Id. 43409738), inexistindo interesse de agir do recorrente, atraindo a incidência do art. 932, III, do CPC, neste ponto. 3. Outrossim, no tocante a preliminar de julgamento ultra petita defendida pela Ré, não merece acolhimento. Vê-se que a sentença apelada ao determinar o custeio do tratamento médico, o fez em relação ao procedimento objeto da lide, até que se ultime a sua conclusão. Portanto, a providência da sentença está alinhada ao princípio da adstrição, sem qualquer nulidade a ser pronunciada. 4. No mérito recursal, cinge-se a controvérsia, em analisar a adequação da sentença que confirmou a tutela de urgência deferida para a realização de cirurgia bucomaxilo, além da condenação do plano de saúde ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (-). 5. No tocante ao pleito do Autor acerca das astreintes, entende que a Ré foi intimada por AR no dia 12/08/2022 (Id. 43409706), e teria até o dia 16/08/2022, para cumprir a liminar. No entanto, apenas em 23/08/2022 foi que o procedimento foi autorizado (id. 43409716). 6. Desse modo, considerando que a liminar estabeleceu o valor das astreintes em R$ 1.000,00 (-) para cada dia de descumprimento (Id. 43409691), deve a operadora de plano de saúde ser condenada ao pagamento do valor de R$ 6.000,00 (-), pelos 6 dias de atraso. 7. É sabido que as astreintes, ou pena pecuniária, é uma multa fixada pelo Órgão Julgador como sanção para que o Réu ou Executado, pague pelo atraso no cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer, determinada em uma Decisão Interlocutória ou Sentença, que poderá ainda ser fixada em periodicidade diária ou mensal. 8. Com efeito, as limitações impostas na decisão decisão que comina astreintes não são imutáveis, posto que o poder geral de cautela conferido ao magistrado, pelo art. 537, § 1º, inciso I do CPC, permite que em momento futuro, em caso de inadimplemento da obrigação pelo destinatário, seja feita a revisão do valor da multa, caso se revele insuficiente, com sua progressiva majoração, ou ainda, quando se revelar desnecessária seja excluída. 9. Neste sentido são os ensinamentos do STJ, no EAREsp 650536/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 07/04/2021, e ainda na previsão do tema 706 do STJ, no sentido de que “A decisão que comina astreintes não preclui, não fazendo tampouco coisa julgada.” 10. No caso em apreço, verifica-se que a Ré foi intimada para cumprir a tutela de urgência no dia 12/03/2022 (sexta-feira), e conforme reconhece o apelante houve o cumprimento da obrigação no dia 23/03/2022 (terça-feira). 11. Convém esclarecer, que não houve qualquer evidência de que a mora da Acionado por apenas seis dias implicou em agravamento da situação clínica do Autor, demonstrando-se desse modo, que a multa diária alcançou a sua finalidade precípua de dobrar a renitência da Apelada, inexistindo razões para que seja aplicada qualquer sanção a acionada nesse sentido. 12. No caso em tela, observa-se o relatório médico acostado no Id. 43409671, que o autor sofre de dores na região temporomandibular e musculaturas associadas, bem como possui dificuldades mastigatória, deglutitória e fonatória, em virtude da doença CID 10 principal: K08.2. 13. Nesse cenário, mostra-se indispensável a utilização dos serviços fornecidos pela operadora de saúde, com a finalidade de realizar cirurgia buco-maxilo-facial (palatoplastia com enxerto ósseo, osteotomias alvéolo palatinas e sinusectomia maxilar) em caráter de urgência, além dos materiais imprescindíveis à realização do ato cirúrgico (Id. 43409671). 14. Importa ainda destacar que a cirurgia em questão está prevista no rol de procedimentos e eventos em saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos de saúde, consoante Resolução Normativa ANS nº 465/2021, nos termos do art. 19, VIII. Desse modo, verifica-se que a recusa ao fornecimento do tratamento prescrito foi abusiva. 15. Noutro giro, no que tange à condenação por danos morais, este Tribunal vem entendo que em tais casos a falha no serviço ultrapassa um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, considerando a subsunção da apelada a riscos graves e irreversíveis em sua saúde, é possível o reconhecimento do dano moral, na linha do entendimento verificado pelo STJ. 16. Contudo, no caso dos autos, sopesando as funções do instituto e suas finalidades, os contornos fáticos, as circunstâncias, as condições pessoais das partes e com base nos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, fica claro que o importe da condenação em danos morais deve ser majorado para o valor de R$ 10.000,00 (-), acolhendo parcialmente o pedido do Autor. 17. Por fim, diante da fixação de honorários em percentual máximo na sentença, deixo de majorar os honorários em grau recursal, na forma do art. 85, § 11 do CPC. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE CONHECIDO, E NA PARTE CONHECIDA, PROVIDO EM PARTE. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8056476-35.2022.8.05.0001, em que figuram como Apelantes e Apelados respectivamente ANTONIO CARLOS MORAIS DOS SANTOS e UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, CONHECER em parte do Recurso do Autor, e na parte conhecida, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo com a majoração dos danos morais para o valor de R$ 10.000,00 (-), e REJEITAR a preliminar de sentença ultra petita, para NEGAR PROVIMENTO ao apelo do Réu, nos termos do voto da relatora, Juíza de Direito Maria do Rosário Passos da Silva Calixto. Sala de Sessões, de de 2023. PRESIDENTE MARIA DO ROSÁRIO PASSOS DA SILVA CALIXTO JUÍZA DE DIREITO SUBSTITUTA DE 2º GRAU – RELATORA PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA (MR15)
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8056476-35.2022.8.05.0001
Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível
APELANTE: ANTONIO CARLOS MORAIS DOS SANTOS e outros
Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS
APELADO: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
Advogado(s):JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES
ACORDÃO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
| DECISÃO PROCLAMADA |
Recursos simultâneos Por Unanimidade
Salvador, 5 de Dezembro de 2023.
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Trata-se de Apelações simultâneas interpostas pelo Autor ANTONIO CARLOS MORAIS DOS SANTOS (ID. 43409745), e pelo Réu UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (Id. 43409748), em face da sentença proferida pelo Juízo da 17ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da presente ação, julgou procedente em parte os pleitos autorais, nos seguintes termos (ID. 43409738): “[...] Em face do exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, extinguindo o processo com resolução do mérito (art. 487, I, do CPC), para: I) reconhecer a injustiça da negativa de autorização para o tratamento proposto, confirmando a tutela provisória que determinou o seu custeio; II) determinar que a requerida continue a custear o tratamento médico indicado enquanto a parte autora precisar mediante a apresentação de relatório médico do paciente. III) condenar a Ré, nos termos acima expostos, a pagar a parte autora a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescida dos juros moratórios de 1% a.m., a partir da citação e corrigida monetariamente pelo IPC/INPC, a partir da prolação desta sentença, quantia suficiente para que o prejuízo seja reparado e tal conduta indevida não seja novamente praticada pela Demandada. Por força do princípio da sucumbência, condeno a empresa ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 20% do valor da condenação, levando-se em conta do grau de zelo do profissional, o tempo exigido para o seu serviço e a complexidade da causa, nos termos do artigo 85 § 2o do NCPC. [...] Marielza Brandão Franco Juíza de Direito” Irresignado, o Autor defende em seu recurso (Id. 38735193) que a sentença de origem, deve ser reformada para que o valor do dano moral seja elevado para o valor de R$ 20.000,00 (-), considerando a abusividade da conduta da Acionada em negar e protelar o tratamento de saúde do Requerente. Sinaliza ainda, que a sentença apelada deixou de confirmar a condenação da Ré ao pagamento do valor dos honorários do médico assistente que realizou a cirurgia, o que resultou na inadequação do valor da condenação. Desse modo, entende que além do valor de indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (-), a Apelada deveria ser condenada ao pagamento do valor de R$ 12.500,00 (-) dos honorários do médico assistente, conforme determinado anteriormente na tutela de urgência, o que elevaria a condenação para o montante de R$ 17.500,00 (-). Argumenta também, que o plano de saúde deixou ser condenado ao pagamento das astreintes, mesmo tendo comprovado a mora do plano de saúde em cumprir a liminar determinada. Salienta que, o plano foi intimado da liminar em 12/08/2022 às 12:07h, pelo que teria até o dia 16/08/2022, às 12:07h, e somente em 23/08/2022, a Ré disponibilizou as guias autorizando o procedimento. Assim, diante desses seis dias de atraso deveria ser compelida ao pagamento do valor de R$ 6.000,00 (-), pelo descumprimento. Por fim, defende a reforma da sentença, com a majoração dos honorários para o percentual de 20% do valor da condenação. A Acionada em seu recurso (Id. 43409748), defende preliminarmente que a sentença seria ultra petita, por ter determinado a condenação da operadora de plano de saúde em obrigação de fazer genérica. No mérito, advoga que após a realização de análise feita por laudo desempatador, foi verificado que o procedimento pretendido pelo Autor não seria devido, notadamente por se tratar de plano odontológico, que poderia ser realizado em consultório, com anestesia local. Em igual sentido, defende a inocorrência de danos morais, e que se for mantida a condenação da Ré, o valor arbitrado deve ser reduzido em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. A Acionada apresentou contrarrazões ao recurso do Autor (ID. 43409752), e o Autor apresentou contrarrazões ao recurso do Réu (Id. 43409753), em que respectivamente pugnaram pelo desprovimento do recurso e a manutenção integral da sentença. Com o relatório lançado, solicito à Secretaria da Segunda Câmara Cível a inclusão do feito em pauta de julgamento. Salvador, 15 de novembro de 2023. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto Juíza de Direito Substituta de 2º Grau – Relatora (MR15)
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8056476-35.2022.8.05.0001
Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível
APELANTE: ANTONIO CARLOS MORAIS DOS SANTOS e outros
Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS
APELADO: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
Advogado(s): JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES
RELATÓRIO
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Como narrado no relatório, trata-se Apelações simultâneas interpostas pelo Autor ANTÓNIO CARLOS MORAIS DOS SANTOS (ID. 43409745), e pelo Réu UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Id. 43409748), em face da sentença proferida pelo Juízo da 17ª Vara dos Feitos de Relações de Consumo da Comarca de Salvador que, nos autos da presente ação, julgou procedente em parte os pleitos autorais, confirmando a tutela de urgência deferida e em danos morais no valor de R$ 5.000,00 (-) (ID. 43409738). Preambularmente, impõe-se o não conhecimento do pleito do autor de inclusão do pagamento do valor dos honorários médicos na condenação da Ré. Destaca-se que a tutela de urgência deferida ao Autor (Id. 43409686/43409691), que havia determinado o custeio da cirurgia, inclusive honorários médicos, foi integralmente mantida na sentença combatida (Id. 43409738), inexistindo interesse de agir do recorrente, atraindo a incidência do art. 932, III, do CPC, neste ponto. Assim, se pronunciou a sentença (id. 43409738): “[...] Em face do exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, extinguindo o processo com resolução do mérito (art. 487, I, do CPC), para: I) reconhecer a injustiça da negativa de autorização para o tratamento proposto, confirmando a tutela provisória que determinou o seu custeio; [...]” (grifo nosso). Outrossim, no tocante a preliminar de julgamento ultra petita defendida pela Ré, não merece acolhimento. Vê-se que a sentença apelada ao determinar o custeio do tratamento médico, o fez em relação ao procedimento objeto da lide, até que se ultime a sua conclusão. Portanto, a providência da sentença está alinhada ao princípio da adstrição, sem qualquer nulidade a ser pronunciada. Presentes os requisitos de admissibilidade quantos aos demais pontos, conheço do Recurso de Apelação. No mérito recursal, cinge-se a controvérsia, em analisar a adequação da sentença que confirmou a tutela de urgência deferida para a realização de cirurgia bucomaxilo, além da condenação do plano de saúde ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (-). No tocante ao pleito do Autor acerca das astreintes, entende que a Ré foi intimada conforme AR no dia 12/08/2022 (Id. 43409706), e teria até o dia 16/08/2022, para cumprir a liminar. No entanto, apenas em 23/08/2022 foi que o procedimento foi autorizado (id. 43409716). Desse modo, considerando que a liminar estabeleceu o valor das astreintes em R$ 1.000,00 (-) para cada dia de descumprimento (Id. 43409691), deve a operadora de plano de saúde ser condenada ao pagamento do valor de R$ 6.000,00 (-), pelos 6 dias de atraso. Com efeito, cumpre esclarecer que na forma do art. 536 do CPC, o juiz para efetivação da tutela específica ou obtenção do resultado prático equivalente, poderá determinar todas as medidas necessárias à satisfação da obrigação judicialmente imposta, in verbis: Art. 536. No cumprimento de sentença que reconheça a exigibilidade de obrigação de fazer ou de não fazer, o juiz poderá, de ofício ou a requerimento, para a efetivação da tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente, determinar as medidas necessárias à satisfação do exequente. É sabido que as astreintes, ou pena pecuniária, é uma multa fixada pelo Órgão Julgador como sanção para que o Réu ou Executado, pague pelo atraso no cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer, determinada em uma Decisão Interlocutória ou Sentença, que poderá ainda ser fixada em periodicidade diária ou mensal. Trata-se de uma multa cominatória e não reparatória, cujo fito é o cumprimento da obrigação, e não sua substituição. Impende salientar que, mesmo atingindo o patrimônio do devedor, a multa enseja apenas forçar o devedor a fazer ou não fazer e/ou entregar coisa certa. Sobre o tema, acertadamente prevê o artigo 537, do Código de Processo Civil: Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. A fixação de multa periódica tem se mostrado um instrumento eficaz nos casos em que o único obstáculo existente ao cumprimento de uma decisão judicial é a resistência ou o descaso da parte contrária. Nesse aspecto, a multa por tempo de atraso, além de sua natureza coercitiva, possui caráter pedagógico, pois nos casos marcados pelo inadimplemento, sua fixação serve de elemento dissuasório, capaz de demonstrar aos demais integrantes da sociedade as consequências do descumprimento de uma decisão judicial. Com efeito, as limitações impostas nesta decisão não são imutáveis, posto que o poder geral de cautela conferido ao magistrado, pelo art. 537, § 1º, inciso I do CPC, permite que em momento futuro, em caso de inadimplemento da obrigação pelo destinatário, seja feita a revisão do valor da multa, caso se revele insuficiente, com sua progressiva majoração, in verbis. Art. 537. [...]. § 1º O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva; Neste sentido são os ensinamentos do STJ, “O valor das astreintes é estabelecido sob a cláusula rebus sic stantibus, de maneira que, quando se tornar irrisório ou exorbitante ou desnecessário, pode ser modificado ou até mesmo revogado pelo magistrado, a qualquer tempo, até mesmo de ofício, ainda que o feito esteja em fase de execução ou cumprimento de sentença, não havendo falar em preclusão ou ofensa à coisa julgada.” (STJ. Corte Especial. EAREsp 650536/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 07/04/2021 - Info 691). A propósito essa é a tese fixada no tema 706 do STJ: “A decisão que comina astreintes não preclui, não fazendo tampouco coisa julgada.” No caso em apreço, verifica-se que a Ré foi intimada para cumprir a tutela de urgência no dia 12/03/2022 (sexta-feira), e conforme reconhece o apelante houve o cumprimento da obrigação no dia 23/03/2022 (terça-feira). Convém esclarecer, que não houve qualquer evidência de que a mora da Acionado por apenas seis dias implicou em agravamento da situação clínica do Autor, demonstrando-se desse modo, que a multa diária alcançou a sua finalidade precípua de dobrar a renitência da Apelada, inexistindo razões para que seja aplicada qualquer sanção a acionada nesse sentido. Quanto à alegação do plano de saúde no sentido de que a negativa de tratamento teria sido legítima, não merece acolhimento. Explico. No caso em tela, observa-se o relatório médico acostado no Id. 43409671, que o autor sofre de dores na região temporomandibular e musculaturas associadas, bem como possui dificuldades mastigatória, deglutitória e fonatória, em virtude da doença CID 10 principal: K08.2. Nesse cenário, mostra-se indispensável a utilização dos serviços fornecidos pela operadora de saúde, com a finalidade de realizar cirurgia buco-maxilo-facial (palatoplastia com enxerto ósseo, osteotomias alvéolo palatinas e sinusectomia maxilar) em caráter de urgência, além dos materiais imprescindíveis à realização do ato cirúrgico (Id. 43409671). Importante destacar que, não compete ao plano de saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o segurado, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste ao paciente. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe de 24/9/2019). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1904349 SP 2020/0291258-9, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 10/05/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/06/2021) Outrossim, em que pese o recente entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça de que rol da ANS é taxativo, com exceções, convém ressaltar que a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022 alterou a redação da Lei n.º 9.656/98, trazendo parâmetros mais objetivos para a análise da obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto em tal rol. In verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Destarte, a cobertura pelo plano de saúde se mostra obrigatória quando preenchidos os requisitos da lei, o que foi demonstrado pelo médico assistente através de relatório médico e exames nos autos de origem. Importa ainda destacar que a cirurgia em questão está prevista no rol de procedimentos e eventos em saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos de saúde, consoante Resolução Normativa ANS nº 465/2021, nos termos do art. 19, VIII. A propósito, segue a literalidade do art. 19, VIII, da referida resolução: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: [...] VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; Sobre o tema, a Súmula Normativa nº 11 de 20/08/2007 assim aduz: (...) A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;(...) Desse modo, verifica-se que a recusa ao fornecimento do tratamento prescrito foi abusiva. Noutro giro, no que tange à condenação por danos morais, este Tribunal vem entendo que em tais casos a falha no serviço ultrapassa um mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, considerando a subsunção da apelada a riscos graves e irreversíveis em sua saúde, é possível o reconhecimento do dano moral, na linha do entendimento verificado pelo STJ, assim vejamos: “Com relação ao dano moral , que diz com os direitos da personalidade,como, entre outros, o direito ao nome, à dignidade da pessoa humana e à garantia da saúde, encontra-se consubstanciado, in casu, na recusa da apelante, à prestação de serviços de saúde a sua segurada, sem os quais sofria risco de morte, o que, por si, gera a obrigação de indenizar. No caso em análise, ficou claro que o plano de saúde agiu de forma negligente perante o quadro clínico apresentado pelo paciente, tal conduta de fato corroborou para o seu sofrimento físico e psíquico que deve ser mitigado. (...) Impõe registrar que no processo, in casu, contêm prova irrefutável de que a recusa em custear o tratamento médico por parte da apelante importou em exposição da Apelada a situação vexatória, constrangedora, passível de ser moralmente indenizável. No tocante ao quantum indenizatório deve ser arbitrado observando-se critérios de proporcionalidade e razoabilidade, que vêm sendo utilizados por iterativa jurisprudência na espécie, a fim de desestimular a reincidência, mas, ainda e concomitantemente, evitar o enriquecimento sem causa do seu beneficiário. O valor da indenização a ser arbitrada deve corresponder, outrossim, a uma soma que possibilite ao ofendido a compensação dos constrangimentos suportados. O valor da indenização a ser arbitrada deve corresponder, outrossim, a uma soma que possibilite ao ofendido alguma compensação da dor, mal-estar e constrangimentos sofridos. Assim, entendo que a verba indenizatória deve ser mantida em R$10.000,00 (dez mil reais), considerados os aludidos critérios, bem como as circunstâncias do caso em exame. Como visto, o caráter urgente do tratamento resultou do risco iminente de sequelas irreversíveis e inclusive morte, além disso foi apontada a ausência de disponibilização de hospital conveniado e negligência na análise do caso extremamente grave, circunstâncias ocasionadoras de aflição adicional à normalmente experimentada durante controvérsia sobre a obrigatoriedade do custeio do tratamento. Portanto, ficou caracterizado danos morais, sendo inviável o provimento do recurso especial, nos termos da Súmula 83/STJ. (...) (STJ - AREsp: 2074964 MT 2022/0047822-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: DJ 23/06/2022) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO EM UTI COM ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO, EM RAZÃO DE HIPOXEMIA IMPORTANTE (SO2: 88%) E DA TOMOGRAFIA DE TÓRAX COM PADRÃO DE VIDRO FOSCO DE ACOMETIMENTO ACENTUADO. PERÍODO DE CARÊNCIA. AFASTAMENTO DO CUMPRIMENTO DE PRAZOS DE CARÊNCIA SUPERIORES A 24 (VINTE E QUATRO) HORAS EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, BEM COMO DA LIMITAÇÃO TEMPORAL DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ARTIGOS 12, II, a e 35-C, INCISO I DA LEI Nº 9.656/98. SÚMULA Nº 608 DO STJ. ILEGALIDADE DA RECUSA DE COBERTURA. RISCO À PRÓPRIA VIDA E À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULAS TJRJ Nº 209 E 337. VALOR DA COMPENSAÇÃO QUE NÃO MERECE REDUÇÃO. DESPROVIMENTO DO RECURSO. INCIDÊNCIA DE HONORÁRIOS RECURSAIS. Apesar da validade da cláusula constante de contratos de planos de assistência à saúde ou seguro saúde que restringe direitos, a mesma não pode ser aplicada quando houver risco de lesões irreversíveis ao paciente, por força do disposto na Lei nº 9.656/98, que exclui a incidência de prazo de carência superior a 24 horas além da limitação da internação, quando se tratar de urgência ou emergência. Comprovação da situação de risco por laudo médico. Ilegalidade da negativa de cobertura de internação em UTI pelo prazo necessário ao quadro clínico da apelada. Indevida recusa de internação em situação de urgência/emergência que gera dano moral in re ipsa. Manutenção da condenação à compensação do dano moral. Valor arbitrado que não comporta a almejada redução. Incidência de honorários recursais. Conhecimento e desprovimento do recurso. (TJ-RJ - APL: 00312779820208190205, Relator: Des(a). ROGÉRIO DE OLIVEIRA SOUZA, Data de Julgamento: 15/06/2022, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/06/2022) Assim, considerando que a parte acionada não se desvinculou do seu ônus probatório, na forma do art. 373, inciso II, do CPC, foi reconhecida a falha na prestação de seus serviços, restando caracterizado o ato ilícito apto a ensejar a sua responsabilização civil e o pagamento dos danos morais, passando-se à análise do quantum devido. É cediço que, para a quantificação econômica do dano moral, deve-se levar em consideração as características do caso, o potencial econômico do lesante, a condição social do lesado, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Em situações análogas, o Tribunal de Justiça da Bahia, tem reconhecido como possível a fixação dos danos morais no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem que se configure violação aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, vejamos: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0396113-08.2012.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: EDILAMAR BAFICA DE QUEIROZ Advogado (s): APELADO: ESTADO DA BAHIA Advogado (s): ACORDÃO APELAÇÕES SIMULTÂNEAS. AÇÃO ORDINÁRIA. OBRIGAÇÕES LEGAIS E CONTRATUAIS. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. CÂNCER DE OVÁRIO. OBRIGAÇÃO DA PLANSERV. RESPEITO AO PRINCÍPIO FUNDAMENTAL DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. MAJORAÇÃO DE DANO MORAL. PROVIMENTO PARCIAL 1. A Constituição Federal consagra o direito à saúde em diversos dispositivos, seja de modo direto ou indiretamente como proteção do direito à vida, emanações que tem como alicerce a dignidade da pessoa humana. 2. O fornecimento de tratamento que se comprove necessário à realização do direito fundamental à saúde pode ser determinado pelo Poder Judiciário, ante à existência de obrigações legais e contratuais. 3. Reconhecimento desde a origem, necessidade de majoração de dano moral para R$ 10.000,00 (dez mil reais), realização do princípio da proporcionalidade e adequação, à luz do caso concreto. 3. Precedentes. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n. 0396113-08.2012.8.05.0001, em que figuram como apelantes EDILAMAR BAFICA DE QUEIROZ e OUTRO como apelado ESTADO DA BAHIA e OUTRA. ACORDAM os magistrados integrantes da Terceira Câmara Cível do Estado da Bahia, por UNANIMIDADE, em CONHECER e DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo de Edilamar, mantendo, no mais, a decisão de origem, nos termos do voto da relatora. Salvador/BA, data registrada em sistema. Marielza Maués Pinheiro Lima Juíza Convocada/Relatora (TJ-BA - APL: 03961130820128050001 6ª Vara da Fazenda Pública - Salvador, Relator: MARIELZA MAUES PINHEIRO LIMA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/11/2022) APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO. ADEQUAÇÃO DA VERBA SUCUMBENCIAL. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO ADESIVO PROVIDO E APELO IMPROVIDO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 469, do STJ. Segundo a hodierna jurisprudência do STJ, mesmo nos contratos anteriores à Lei nº 9.656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura dos custos de medicamentos, órteses, próteses, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando estes forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente. A negativa do plano de saúde à cobertura do tratamento não se justifica porque, de acordo com o médico que assiste o paciente, tal tratamento é o mais adequado ao quadro clínico apresentado. A recusa indevida do plano de saúde ao custeio de medicamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde do segurado transborda os limites da razoabilidade e configura dano moral. Reconhecida a abusividade do ato praticado pela ré, qual seja, a recusa indevida ao custeio do tratamento necessário ao pleno restabelecimento da saúde da autora; levando em consideração as condições econômicas da ofensora; a gravidade potencial da falta cometida; e as circunstâncias do fato, o valor do dano moral deve ser fixado em R$10.000,00 (dez mil reais). Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca Sumula 326 STJ. Cabe ao Réu o pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, inclusive os devidos na fase recursal, a teor do art. 85, § 1º e § 11, do CPC/2015, que ora fixo em 20% (vinte por cento) do valor da condenação. (TJ-BA - APL: 05639334220188050001, Relator: LISBETE MARIA TEIXEIRA ALMEIDA C SANTOS, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/05/2021) Contudo, no caso dos autos, sopesando as funções do instituto e suas finalidades, os contornos fáticos, as circunstâncias, as condições pessoais das partes e com base nos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, fica claro que o importe da condenação em danos morais deve ser majorado para o valor de R$ 10.000,00 (-), acolhendo parcialmente o pedido do Autor. Por fim, diante da fixação de honorários em percentual máximo na sentença, deixo de majorar os honorários em grau recursal, na forma do art. 85, § 11 do CPC. Ante o exposto, VOTO no sentido de CONHECER em parte do Recurso do Autor, e na parte conhecida, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao apelo com a majoração dos danos morais para o valor de R$ 10.000,00 (-), e REJEITAR a preliminar de sentença ultra petita para NEGAR PROVIMENTO ao apelo do Réu, mantendo a sentença nos demais termos, pela fundamentação anteriormente expendida. Salvador, 2023. Maria do Rosário Passos da Silva Calixto Juíza de Direito Substituta do 2º Grau – Relatora (MR15)
Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8056476-35.2022.8.05.0001
Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível
APELANTE: ANTONIO CARLOS MORAIS DOS SANTOS e outros
Advogado(s): ALEXANDRE PEIXOTO GOMES, JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS
APELADO: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
Advogado(s): JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS, ALEXANDRE PEIXOTO GOMES
VOTO