PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. PROCEDIMENTOS MÉDICO-HOSPITALARES. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.   Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que deu provimento a agravo de instrumento para determinar a autorização e o custeio integral de procedimentos cirúrgicos prescritos à beneficiária, portadora de atrofia dos rebordos sem dentes (CID K08.2), consistentes em osteoplastia de mandíbula, enxerto ósseo, palatoplastia com enxerto, reconstrução parcial de maxila com enxerto ósseo, artroscopia diagnóstica e tratamento hospitalar sob anestesia geral, inclusive materiais necessários, sob pena de multa diária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.   Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos prescritos à beneficiária é válida sob o argumento de se tratar de tratamento exclusivamente odontológico; e (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos necessários à manutenção da tutela de urgência deferida em favor da autora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.   A negativa de cobertura revela-se incompatível com a finalidade do contrato de assistência à saúde e com os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva.

4.   Os procedimentos prescritos possuem natureza médico-hospitalar, ainda que executados por cirurgião-dentista, estando abrangidos pela cobertura obrigatória prevista no art. 12, II, da Lei nº 9.656/98 e na Súmula nº 11 da ANS.

5.   O relatório clínico demonstra a existência de dores e limitações funcionais relevantes, evidenciando a necessidade e urgência do tratamento indicado pelo profissional assistente.

6.   Compete ao profissional responsável pelo acompanhamento do paciente indicar o tratamento adequado à patologia apresentada, não podendo a operadora restringir procedimento coberto contratualmente.

7.   A determinação de realização do procedimento preferencialmente na rede credenciada, e apenas na sua ausência por profissional indicado pela autora, preserva o equilíbrio contratual e assegura a efetividade do tratamento.

8.   Estão presentes os requisitos da tutela de urgência previstos no art. 300 do CPC, diante da probabilidade do direito e do perigo de agravamento do quadro clínico da autora.

9.   A ausência de elementos novos aptos a infirmar os fundamentos da decisão monocrática impõe a sua manutenção integral.

IV. DISPOSITIVO

Agravo interno desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 12, II; CDC, arts. 4º, III, 47 e 51, IV e § 1º, II.

Jurisprudência relevante citada: TJ-BA, Apelação nº 8006113-49.2019.8.05.0001, Rel. Des. Paulo Alberto Nunes Chenaud, Segunda Câmara Cível, j. 15.07.2024, publ. 06.08.2024; TJ-BA, Agravo de Instrumento nº 8028842-33.2023.8.05.0000, Rel. Des. Adriano Augusto Gomes Borges, Terceira Câmara Cível, publ. 19.07.2024.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da(o) AGRAVO INTERNO em AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 8003468-78.2024.8.05.0000, sendo parte(s) Agravante SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e Agravada VERA LUCIA SANTANA SANTOS.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto condutor.

Salvador, data registrada no sistema.

Presidente

Relator

Procurador(a) de Justiça

RRD12

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 8 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de AGRAVO INTERNO interposto pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão monocrática que deu provimento ao Agravo de Instrumento manejado por VERA LUCIA SANTANA SANTOS, para determinar que a Seguradora Agravada “no prazo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie integralmente os procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente (osteoplastia de mandíbula, enxerto ósseo, palatoplastia com enxerto, reconstrução parcial de maxila com enxerto ósseo, atroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia, tratamento hospitalar com anestesia geral), com todos os materiais necessários indicados no laudo médico acostado aos autos, em sua rede e com profissional credenciado ou, na sua falta, indicados pela parte autora, arcando com todas as despesas relacionadas ao tratamento, sem nenhum ônus para a Agravante, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), no caso de descumprimento, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).”

 Em suas razões recursais, a Agravante defende a ausência de cobertura contratual para procedimento odontológico, tendo em vista que o plano contratado é exclusivamente hospitalar. 

Aduz que “os auditores da ora agravante analisaram minunciosamente a solicitação e concluíram pela ausência de necessidade de internamento hospitalar e, consequentemente, sem cobertura contratual.”

Ressalta cumprir rigorosamente as normas estabelecidas pela ANS, não havendo respaldo legal para a cobertura do tratamento solicitado.

Pontua não ser possível a escolha da marca do material pelo profissional especialista buco-maxilo que assiste o paciente, uma vez que deixaria margem para infração ética e risco de fraude.

Afirma possuir em sua rede credenciada profissionais aptos para realização do tratamento, não havendo que se “falar em custeio integral do tratamento em rede particular, devendo ser observados os limites contratados”.

Desenvolvendo seus argumentos nesse sentido, pugna para que seja dado provimento ao recurso com a reforma da decisão.

Devidamente intimada, a parte Agravada apresentou contrarrazões ao recurso.

É o que se traz à apreciação deste órgão colegiado. 

Salvador, data registrada no sistema.

Des. Ricardo Regis Dourado

Relator

RRD12 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Trata-se de agravo interno interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão monocrática que deu provimento ao Agravo de Instrumento manejado pela ora Agravada, determinando que a operadora autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos cirúrgicos prescritos pelo profissional de saúde que acompanha o seu quadro clínico, consistentes em osteoplastia de mandíbula, enxerto ósseo, palatoplastia com enxerto, reconstrução parcial de maxila com enxerto ósseo, artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia, bem como tratamento hospitalar sob anestesia geral, inclusive com todos os materiais necessários, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.

A insurgência não merece acolhimento.

Com efeito, à luz do conjunto fático-probatório constante dos autos, verifica-se que a negativa de cobertura perpetrada pela operadora de saúde revela-se incompatível com a finalidade do contrato e com os princípios que regem a tutela do direito à saúde, notadamente a dignidade da pessoa humana e a boa-fé objetiva.

Conforme consignado na decisão agravada, a parte autora é portadora de atrofia dos rebordos sem dentes (CID K08.2), tendo sido prescritos pelo profissional responsável por seu acompanhamento clínico procedimentos cirúrgicos indispensáveis à reabilitação funcional e ao tratamento do quadro apresentado, dentre eles enxerto ósseo, palatoplastia com enxerto, reconstrução parcial de maxila com enxerto ósseo e artroscopia diagnóstica.

Não prospera a alegação da Agravante de que o tratamento possuiria natureza exclusivamente odontológica, circunstância que afastaria a cobertura contratual. Isso porque os procedimentos indicados ostentam inequívoca natureza médico-hospitalar, ainda que executados por cirurgião-dentista, encontrando amparo no art. 12, inciso II, da Lei nº 9.656/98, bem como na Súmula nº 11 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

O relatório de id.56608520, evidencia, de forma suficientemente clara, que a paciente apresenta quadro clínico relevante, acompanhado de dores e limitações funcionais importantes, circunstâncias que demonstram a necessidade e urgência do tratamento prescrito.

Desse modo, mostra-se presente a probabilidade do direito invocado, não havendo falar em validade da exclusão contratual suscitada pela operadora, sobretudo porque a recusa de cobertura compromete diretamente o acesso da beneficiária ao tratamento indispensável à preservação de sua saúde.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE . CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL INDICADA POR CIRURGIÕES DENTISTAS RESPONSÁVEIS. RECUSA DE COBERTURA. RESTRIÇÃO INDEVIDA. URGÊNCIA . DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO E RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO . VALOR ARBITRADO QUE SE MOSTRA ADEQUADO E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. I - Depreende-se dos autos que a autora foi diagnosticada com Transtorno de desenvolvimento dos maxilares (K10 .0), Maloclusão não especificada (K07.4), dor facial atípica (G50.1) e Disfunção da ATM (K07.6), necessitando da realização de procedimento cirúrgico, conforme demonstram os relatórios médicos acostados aos autos (Ids n .59969044 a 59969046). II - Neste aspecto, importante destacar a Súmula Normativa nº 11 da ANS, prevendo a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamento e internação de natureza buco-maxilo-facial, sendo essa previsão impositiva aos mesmos. III- Compete ao médico que assiste a segurado indicar qual o tratamento mais adequado e eficaz à sua moléstia, cabendo às seguradoras de saúde, apenas, estabelecer quais as especialidades médicas ou doenças cobertas pelo contrato, como já pacificado no âmbito do STJ IV- Assim, diante dos três relatórios acostados à exordial, e considerando que há cobertura para a cirurgia requisitada, não há como impedir a realização do tratamento solicitado pela apelada, razão pela qual a manutenção da sentença é medida que se impõe. V- De acordo com o entendimento do STJ, a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral . VI - Apelo Conhecido e Improvido. Sentença Mantida. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 8006113-49.2019 .8.05.0001, em que figura como apelante SUL AMERICA SERVICOS DE SAÚDE S/A e como apelada RISIA KALIANE SANTANA DE SOUZA. ACORDAM os MM . Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO à Apelação, e, o fazem, de acordo com as razões do voto condutor. Salvador/BA, Sala das Sessões, data registrada no sistema. PRESIDENTE PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD DESEMBARGADOR RELATOR PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA 07-239 (TJ-BA - Apelação: 80061134920198050001, Relator.: PAULO ALBERTO NUNES CHENAUD, Data de Julgamento: 15/07/2024, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/08/2024) 

Também não merece acolhida a tese de limitação do custeio aos parâmetros de reembolso contratual, porquanto houve determinação de realização do procedimento preferencialmente na rede credenciada, e apenas na sua ausência por profissional indicado pela autora, preservando-se o equilíbrio contratual e assegurando a efetividade do tratamento.

Ademais, evidencia-se o perigo de dano diante da urgência terapêutica e do risco de agravamento do quadro clínico da autora, circunstâncias que justificam a manutenção da tutela concedida, a fim de assegurar a efetividade do direito fundamental à saúde.

A propósito: 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO DE LIMINAR EM SEDE DE PRIMEIRO GRAU. CPC, ART. 300. REQUISITOS. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE ABORDAGEM CIRÚRGICA EM AMBIENTE HOSPITALAR. AGRAVADA APRESENTA QUEIXA COMO DIFICULDADE MASTIGATÓRIA, DISTÚRBIOS DE FONAÇÃO E RESPIRAÇÃO, DOR EM ARTICULAÇÃO E MUSCULATURA TÊMPORO-MANDIBULAR E EDENTULISMO PARCIAL EM MAXILA E MANDÍBULA. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINOU QUE O PROCEDIMENTO DEVE SER REALIZADO EM HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA E POR CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE ACIONADO E, SOMENTE NA SUA AUSÊNCIA, POR CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL INDICADO PELA AUTORA. RELATÓRIO MÉDICO INDICADO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE ALEGANDO. IMPOSSIBILIDADE. AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DEVEM SER INTERPRETADAS SEMPRE DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO USUÁRIO (ART. 47), TENDO-SE POR ABUSIVAS E NULAS AS QUE O COLOQUEM EM DESVANTAGEM EXAGERADA (ART. 51, IV, E § 1º, II). MANTIDA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO NÃO PROVIDO. O artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, que homenageia o princípio da boa-fé contratual e da função social do contrato, assim como o equilíbrio das relações entre os consumidores e fornecedores, nos termos do art. 4º, inciso III. Portanto, o contrato de plano de saúde não pode desatender ao seu fim pretendido, frustrando a expectativa do consumidor. Os relatórios médicos presente nos autos, conforme Id: 349322964, 349322967, 349322972 apontam que a agravada apresenta queixa como dificuldade mastigatória, distúrbios de fonação e respiração, dor em articulação e musculatura têmporo-mandibular e edentulismo parcial em maxila e mandíbula. A mesma ressalta ainda a dificuldade de mastigação e/ou prótese removível com instabilidade, dificultando assim a mastigação e fonação, bem como desconforto psico-social e, por esta razão, o cirurgião dentista que já a acompanha requereu a realização do procedimento cirúrgico de urgência. Nota-se ainda, que a própria Junta Médica do Plano de Saúde (Id:349322967, pág.4) reconhece que o procedimento é compatível com a patologia indicada A recusa por parte da operadora significa, em última análise, negar o tratamento de moléstia de cobertura obrigatória, contrariando a finalidade e natureza do contrato de assistência à saúde . A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei nº 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico. A cobertura dos procedimentos de natureza odontológica se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS, contemplando todas as doenças que compõem a Classificação Internacional de Doenças – CID – da Organização Mundial de Saúde e, também, a segmentação contratada entre as partes, conforme verifica-se no caso dos autos . Frisa-se que o MM magistrado a quo, de forma acertada já consignou em sua decisão que a tutela provisória de urgência requerida pela parte autora, ora Agravada, determinou que o procedimento deve ser realizado em hospital da rede credenciada e por Cirurgião Bucomaxilofacial credenciado ao Plano de Saúde acionado e, somente na sua ausência, por Cirurgião Bucomaxilofacial indicado pela autora. No tocante ao pleito do Agravante de exclusão da multa imposta pelo Juízo, em razão da obrigação de fazer, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, limitada, a 50 (cinquenta) salários-mínimos vigentes, temos que a mesma não merece prosperar, ainda que em fase de cognição não exauriente Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8028842-33.2023.8 .05.0000, em que figura como Agravante – BRADESCO SAUDE S/A e como parte Agravada – TANIA LAGO DOS SANTOS. Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Segunda Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, por votação unânime, em negar provimento ao presente recurso de Agravo de Instrumento, mantendo a decisão agravada na íntegra, pelas razões constante no voto da Relatora. Salvador, . 5 

(TJ-BA - Apelação: 80006482020238050001, Relator.: ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/07/2024) (grifos aditados)

Assim, ausentes elementos novos capazes de infirmar os fundamentos da decisão monocrática, impõe-se a sua manutenção, por seus próprios fundamentos.

Isso posto, voto no sentido de negar provimento ao agravo interno, mantendo integralmente a decisão recorrida.

Para prevenir a interposição de embargos de declaração meramente protelatórios, considero desde já prequestionados todos os dispositivos legais invocados pelas partes.

Alerto, ainda, que eventual embargos com propósito de rediscutir matéria já decidida, de simples prequestionamento ou de evidente caráter procrastinatório, poderá ensejar a aplicação de multa, nos termos do art. 1.026, § 2º do CPC. 

Salvador, data registrada no sistema.

PRESIDENTE

DES. RICARDO REGIS DOURADO

RELATOR

PROCURADOR DE JUSTIÇA

RRD12