PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Quinta Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8050442-10.2023.8.05.0001 |
| Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível |
| APELANTE: RONI DOS SANTOS LOPES |
| Advogado(s): WASHINGTON GOMES SILVA DOS REIS registrado(a) civilmente como WASHINGTON GOMES SILVA DOS REIS, GUTEMBERG SANTANA DOS SANTOS |
| APELADO: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA |
| Advogado(s): EUGENIO GUIMARAES CALAZANS, EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA |
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE POR LITISCONSÓRCIO PASSIVO NÃO FORMADO. REJEITADA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS UNIMEDS. EMPRESAS DO MESMO POLO EMPRESARIAL. CDC E TEORIA DA APARÊNCIA. PRECEDENTES. PRELIMINAR DE NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. PROVA PERICIAL FUNDAMENTADAMENTE DISPENSADA. HIPÓTESE DE DISPENSA DO PARECER NATJUS. NEGATIVA DE COBERTURA POR DISCORDÂNCIA DA JUNTA MÉDICA DO PLANO. ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA O PACIENTE E FUNDAMENTADO EM VÁRIOS EXAMES DE IMAGEM. PREVALÊNCIA. DANO MORAL EVIDENCIADO. QUANTUM RAZOÁVEL (R$8.000,00 - OITO MIL REAIS). CORREÇÃO MONETÁRIA NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO AO NORMATIVO DA LEI N.º14.905/2024 – INCIDÊNCIA DA TAXA SELIC. VALOR DA CAUSA AJUSTADO – SOMA DO VALOR APURADO DA CIRURGIA E PRETENSO VALOR DA INDENIZATÓRIA. PRELIMINARES REJEITADAS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde (Unimed-Rio) contra sentença que julgou procedente em parte o pedido para condená-la ao custeio de procedimento cirúrgico prescrito para paciente diagnosticado com (QUADRO DE LOMBOCIATALGIA CRÔNICA POR HÉRNIA COMPRESSIVA, ACARRETANDO DORES INTENSAS PARA PERNAS E DORSO DO PÉ E PANTURRILHAS BILATERAL, APRESENTA POSIÇÃO ANTÁLGICA CONSTANTE EM ORTOSTASE AO DEAMBULAR), bem como ao pagamento de indenização por danos morais. A recorrente alegou: (i) ilegitimidade passiva, sustentando que o plano do autor foi migrado para outra cooperativa (Unimed FERJ), (ii) equívoco no valor da causa, (iii) cerceamento de defesa por indeferimento de prova pericial, (iv) legitimidade da negativa de cobertura baseada em junta médica interna e resolução da ANS, (v) desnecessidade de indenização por danos morais, e (vi) existência de sucumbência recíproca.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. questões em discussão: (i) definir se a Unimed-Rio detém legitimidade passiva, diante da alegada migração do plano para a Unimed FERJ; (ii) estabelecer se o valor da causa foi fixado corretamente; (iii) determinar se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial - NATJUS; (iv) verificar a legalidade da negativa de cobertura de procedimento médico indicado; (v) aferir a existência de dano moral indenizável; (vi) avaliar a existência de sucumbência recíproca; (vii) verificar se correta aplicação dos juros e correção monetária.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que as cooperativas do Sistema Unimed, embora juridicamente autônomas, compõem rede nacionalmente articulada, com responsabilidade solidária entre suas unidades em razão da teoria da aparência e da cadeia de fornecimento. Assim, a Unimed-Rio possui legitimidade para figurar no polo passivo, independentemente da alegada migração POSTERIOR da carteira para a Unimed FERJ (REsp 1.665.698/CE).
4. O valor da causa foi corretamente fixado em R$ 95.500,00 (noventa e cinco mil e quinhentos reais), somando-se o valor estimado da cirurgia (R$ 80.000,00 - Oitenta mil reais) e o pedido indenizatório (R$ 15.500,00 -quinze mil e quinhentos reais), em consonância com o art. 292, V e VI, do CPC.
5. O indeferimento da prova pericial pelo magistrado não configura cerceamento de defesa, tendo em vista que os relatórios médicos constantes dos autos, devidamente acompanhados dos exames de imagem, foram considerados suficientes para o convencimento do juízo, nos termos do art. 370, parágrafo único, do CPC. Hipótese que não obriga a submissão ao NATJUS.
6. A negativa de cobertura, fundada em parecer discordante de junta médica interna e em resolução da ANS, não se sustenta diante da prescrição fundamentada do médico assistente. A jurisprudência do STJ consagra o entendimento de que a indicação do profissional que acompanha o paciente deve prevalecer, especialmente em situações de urgência e risco à saúde.
7. O dano moral está configurado, considerando o sofrimento e a vulnerabilidade decorrentes da recusa indevida de tratamento essencial. A quantia arbitrada em R$ 8.000,00 (oito mil reais) mostra-se proporcional e adequada, observando a função compensatória e pedagógica da indenização.
8. A incidência, em caso de discussão de relação contratual, e dano moral, é da taxa SELIC, pelo que ficam os consectários lógicos de correção reformados nesse ponto.
9. Não se verifica sucumbência recíproca, uma vez que o autor obteve êxito substancial em sua pretensão desde o primeiro grau, devendo a ré arcar integralmente com custas e honorários advocatícios, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Preliminares rejeitadas. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
1. As cooperativas do Sistema Unimed respondem solidariamente pelas obrigações decorrentes da prestação de serviços de saúde, sendo irrelevante a unidade emissora do contrato ou carteirinha.
2. A negativa de cobertura baseada em discordância da junta médica interna e resolução administrativa da ANS é inválida quando contraria indicação fundamentada do médico assistente que acompanha o paciente.
3. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral indenizável.
4. A correção da condenação deve observar o normativo da Lei n.º 14.905/2024, de aplicação imediata – incidência da SELIC.
5. Não há sucumbência recíproca quando o autor obtém êxito substancial na demanda.
6. O juiz pode indeferir a produção de prova pericial quando já houver elementos suficientes para formar seu convencimento.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 196; CC, arts. 186 e 927; CPC, arts. 86, parágrafo único, 292, V e VI, 370, parágrafo único, e 406; CDC, arts. 6º, III e IV, e 14. Lei n.º14.905/2024.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.665.698/CE, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 31.05.2017; STJ, AgInt no AREsp 1.970.665/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 03.05.2023; TJ-BA, AI 8030720-90.2023.8.05.0000, Rel. Des. Maria de Fátima Silva Carvalho, j. 08.03.2024 , j. 24.01.2024; TJ-DF, Apelação Cível 0710377-59.2020.8.07.0020, Rel. Des. Sandoval Oliveira, j. 21.07.2021. TJ-RJ - APELAÇÃO: 08522223520228190001 202400111460, Relator.: Des(a). MILTON FERNANDES DE SOUZA, Data de Julgamento: 12/03/2024. TJ-SP - Embargos de Declaração Cível: 10222211420248260003 São Paulo, Relator.: Roberto Maia, Data de Julgamento: 04/02/2025, 20ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/02/2025.
VOTO
Por presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do apelo.
A controvérsia devolvida a esta instância reside em verificar a preliminar de nulidade por não formação de suposto litisconsórcio passivo; nulidade por suposto cerceamento de defesa ante negativa de produção de prova pericial; legalidade da negativa de cobertura; ocorrência de danos morais e adequação do quantum, além de questões acerca dos consectários de correção.
Quanto a preliminar de adequação do polo passivo da demanda com a inclusão da Unimed Vitória, a irresignação não se sustenta, isso considerando o entendimento adotado pelo STJ e seguido pelo TJBA, que reconhece a responsabilidade solidária entre as várias cooperativas de saúde integrantes do grupo UNIMED DO BRASIL, mesmo que as personalidades jurídicas e as bases territoriais sejam diferentes, em atenção à teoria da aparência que tutela os consumidores, bem como por fazerem parte do Sistema UNIMED.
Entendimento do STJ:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ARTRODESE DE COLUNA LOMBAR. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 6/11/2018, DJe de 13/11/2018). Incidência da Súmula 83 do STJ. [...] 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.923.442/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023.)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ILEGITIMIDADE PASSIVA 'AD CAUSAM'. EXISTÊNCIA DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. 1. No julgamento do REsp 1.665.698/CE, julgado em 23/05/2017, DJe de 31/05/2017 por esta Terceira Turma, ao reexaminar questão afeta à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), concluiu-se: (i) É transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico e (ii) Deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). 2. AGRAVO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (AgInt no AREsp n. 2.041.068/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023.)
PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SOCIEDADES COOPERATIVAS UNIMED. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. 1. O direito à informação e o princípio da vinculação da publicidade refletem a imposição da transparência e da boa-fé nos métodos comerciais, na publicidade e nos contratos, de modo que o fornecedor de produtos ou serviços se responsabiliza também pelas expectativas que a sua publicidade desperta no consumidor, mormente no que tange ao uso coletivo de uma mesma marca. 2. A publicidade do Sistema Unimed busca instigar o indivíduo à contratação mediante a convicção de que se trata de uma entidade única com atuação em âmbito nacional, não sendo informado ao filiado sobre a autonomia e a independência de suas unidades, o que só faz reforçar nele a ideia de que esse sistema lhe oferece uma maior gama de serviços e facilidades. 3. Ademais, a complexa estrutura das cooperativas prestadoras de serviço, se, por um lado, visa ao estímulo e reforço do sistema cooperativo regido pela Lei n. 5.764/1971, possibilitando a atuação sob uma mesma marca e a constituição de sociedades cooperativas singulares, federações de cooperativas e confederações; por outro lado, tem como efeito externo a responsabilização de toda a cadeia de fornecimento - no caso, o Sistema Unimed - de forma solidária, uma vez que não se pode exigir do consumidor que conheça as intrincadas relações entre os diversos membros dessa cadeia, mormente quando a publicidade veiculada pelo grupo faz-lhe crer que se trata de uma entidade una. 4. Dessarte, o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que com personalidades jurídicas distintas - por não ter havido a informação clara ao consumidor acerca de eventuais diferenças no conteúdo dos serviços ou na cobertura oferecida por cada uma -, traz como consequência a possibilidade de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas. 5. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.377.899/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 18/12/2014, DJe de 11/2/2015. )
No mesmo sentido:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA INFANTIL. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. PROCESSO EM FASE DE EXECUÇÃO, NO QUAL O JUÍZO A QUO DETERMINOU A INTIMAÇÃO DA RÉ PARA COMPROVAR O CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER COM A IMPOSIÇÃO DE BLOQUEIO DE VALORES. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ, AGRAVANTE, ADUZINDO A MIGRAÇÃO DA CARTEIRA DE CLIENTES DA UNIMED RIO PARA A UNIMED FERJ, DENTRE OS QUAIS ENCONTRA-SE O PLANO DO AGRAVADO, DE FORMA QUE A RESPONSABILIDADE PELO CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER DEIXOU DE SER DA RÉ/AGRAVANTE E PASSOU À UNIMED FERJ. A PRETENSÃO DEFENSIVA NÃO SE SUSTENTA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS ENTIDADES INTEGRANTES DO SISTEMA UNIMED. Especificamente em relação à natureza do Sistema Unimed e ao regime de intercâmbio existente entre suas unidades (singulares, federações e confederações), o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.665.698/CE (julgado em 23/05/2017, DJe de 31/05/2017), concluiu: (i) a Unimed é uma rede de assistência médica organizada nacionalmente, em que diversas cooperativas de trabalho locais e regionais se interligam sob a mesma marca; (ii) cada ente é autônomo e independente, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor como integrantes de um único sistema, com abrangência em todo território brasileiro, o que constitui um fator de atração de novos usuários; (iii) é transmitida ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico; (iv) deve haver responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). ORIENTAÇÃO DESTE E. TRIBUNAL NO SENTIDO DE QUE AS EMPRESAS QUE INTEGRAM O GRUPO UNIMED FAZEM PARTE DO MESMO CONGLOMERADO ECONÔMICO, POSSUINDO RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. APLICAÇÃO DA SÚMULA 286, DESTE TRIBUNAL . RECURSO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO.(TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00869240920238190000 2023002121695, Relator.: Des(a). HUMBERTO DALLA BERNARDINA DE PINHO, Data de Julgamento: 24/01/2024, QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMAR, Data de Publicação: 26/01/2024)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CENTRAL NACIONAL UNIMED. REGIME DE INTERCÂMBIO ENTRE AS UNIDADES DE ATENDIMENTO. RECURSO QUE SE LIMITA AO RECONHECIMENTO DA ILEGITIMIDADE PASSIVA DA AGRAVANTE. REJEIÇÃO DA TESE. ENTENDIMENTO DO STJ. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO DE MIOMATOSE UTERINA. RECURSO IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I – Não prospera a tese de ilegitimidade passiva ad causam suscitada nas razões do presente recurso, haja vista que a pretensão deduzida na exordial da ação de origem é direcionada especificamente contra a agravante, na qualidade de operadora nacional dos planos de saúde Unimed. II - O STJ, em recente decisão sobre o sistema UNIMED, reconheceu a responsabilidade solidária entre as cooperativas integrantes da rede, em face do regime de intercâmbio financeiro existente entre elas, que possibilita o ressarcimento, por parte da unidade de origem do contrato, em favor daquela que prestou os serviços ao cooperado (REsp 1665698/CE, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/05/2017, DJe 31/05/2017). III - Recurso improvido. Agravo interno prejudicado. (TJ-BA - AGR: 00188128520178050000 50000, Relator: Dinalva Gomes Laranjeira Pimentel, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 15/11/2017)
A jurisprudência pátria é assente no sentido de que as diversas cooperativas do sistema Unimed integram grupo econômico que atua de forma nacionalmente articulada, respondendo solidariamente perante os consumidores que, eventualmente, não tem como distinguir as complexas relações intercooperativas subjacentes ao contrato de assistência médica que celebraram.
É irrelevante, para a esfera jurídica do consumidor, qual unidade cooperativa tenha emitido a carteirinha ou processado a solicitação do procedimento, pois a responsabilidade pela garantia da cobertura é solidária, permitindo ao jurisdicionado demandar qualquer das unidades. Desnecessária, portanto, a retificação do polo passivo, uma vez que a legitimidade da Unimed-Rio está caracterizada e a solidariedade torna inócua a inclusão pretendida.
Referente ao valor da causa, a sentença acertadamente o fixou em R$ 95.500,00 (noventa e cinco mil e quinhentos reais), critério que guarda correspondência com o disposto no art. 292, V e VI, do CPC, já que a pretensão envolvia, de um lado, a condenação ao custeio da cirurgia orçada em R$ 80.000,00 (oitenta mil reais) e, de outro, o pedido indenizatório no importe de R$ 15.500,00 (quinze mil e quinhentos reais), totalizando exatamente o valor adotado.
A tentativa de redução para R$ 16.855,44 (dezesseis mil oitocentos e cinquenta e cinco reais e quarenta e quatro centavos), não se sustenta em nenhum dos critérios legais, configurando expediente meramente destinado a minorar a repercussão econômica do litígio.
Também não procede a preliminar de cerceamento de defesa. A produção de prova pericial é faculdade do juiz, a quem compete indeferir aquelas que considerar desnecessárias ou protelatórias, desde que o faça mediante fundamentação, conforme o caso em tela.
Assim é o entendimento deste Tribunal de Justiça:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA EM RAZÃO DE INDEFERIMENTO DE REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL E ANÚNCIO DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. INOCORRÊNCIA. DESNECESSIDADE DE PROVA. DEMANDA SUFICIENTEMENTE FUNDAMENTADA. NÃO CABE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DETERMINAR QUAL O TRATAMENTO SERÁ REALIZADO OU REQUERER PROVA PERICIAL PARA COMPROVAR A REAL NECESSIDADE MÉDICA DO SEGURADO/AGRAVADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A irresignação da parte agravante cinge-se sobre o fato de que a prova pericial é imprescindível para demonstrar a real necessidade dos procedimentos médicos e materiais solicitados pelos profissionais que acompanham o segurado/agravado. A alegação de vício processual por cerceamento de defesa, sob o argumento de que a realização do julgamento antecipado acabou por cercear o seu direito processual. Isto porque da simples leitura dos autos da origem, constata-se que a matéria já se encontra suficientemente esclarecida, notadamente, pela juntada dos relatórios médicos necessários ao deslinde da questão, que demostram a situação do estado de saúde do agravado (ID 293068645). Cuida-se na origem de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, em que se objetiva a autorização e custeio dos seguintes procedimentos médicos: Denervação Pericutânea de Faceta articular – por segmento x 05; Bloqueio Facetário para-espinhoso x 05; Infiltração Foraminal ou Facetária ou articular x 03; Microneurólise Múltiplas x 01; e Discografia automatizada CBHPM x 02; bem como os materiais: Kit cânulas de bloqueio sonovisível com tela radiopaca Spineedle x 04 e Discografia x 01 (ID 46542652 – fls. 307/308). Ressalte-se que as solicitações acima referenciadas foram realizadas pelo médico assistente do agravado . Além disto, o juiz é o destinatário da prova e deve decidir quais são relevantes à formação de sua convicção, a teor do disposto nos artigos 370 e 371, do Código de Processo Civil. Na hipótese, o julgamento do pedido contrário ao interesse do agravante não pode ser confundido com violação ao contraditório e à ampla defesa. Efeito suspensivo concedido e revogado nesta oportunidade. Recurso Desprovido . Decisão Mantida. (TJ-BA - Agravo de Instrumento: 80307209020238050000, Relator.: MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/03/2024)
Preliminares rejeitadas.
No mérito, tem-se que o magistrado a quo avaliou que os relatórios médicos e os documentos clínicos carreados aos autos eram suficientes para formar o convencimento quanto à necessidade do procedimento e à abusividade da recusa, dispensando, portanto, a realização de perícia.
A negativa de cobertura, fundada em parecer de junta médica interna e na resolução ANS nº 424, não encontra respaldo jurídico. É firme o entendimento do STJ no sentido de que a indicação do médico assistente deve prevalecer sobre o juízo administrativo da operadora, sobretudo quando há risco concreto à saúde do beneficiário.
É o que diz o entendimento jurisprudencial pátrio:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DESFAVORÁVEL. PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ADEQUADO. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ . INOCORRÊNCIA. 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a ré custeie integralmente o tratamento, conforme prescrição médica, e condená-la ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).2. Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente da autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 3 . Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato. O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. 4. A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade . Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. O valor fixado a título de indenização por danos morais atende ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor. 6 . A aplicação da multa por litigância de má-fé pressupõe o preenchimento de certos requisitos, quais sejam, que a conduta da parte se subsuma a uma das hipóteses taxativas do art. 80 do CPC, que tenha sido dado à parte oportunidade de defesa (art. 5º, LV, CF) e que da sua conduta resulte prejuízo processual à parte contrária. 7 . In casu, não restou demonstrado que a interposição do recurso de apelação teve como objetivo induzir o juiz a erro ou prejudicar a outra parte, tratando-se de mero exercício regular do direito de recorrer. Não há se falar, portanto, em litigância de má-fé. 8. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-DF 07103775920208070020 DF 0710377-59.2020.8.07 .0020, Relator.: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/07/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/08/2021)
Ademais, corroborando com o entendimento esposado, o CDC aplica-se aos contratos de plano de saúde, de modo que cláusulas restritivas devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. A recusa imotivada, ainda que amparada em ato administrativo da ANS, configura prática abusiva, por frustrar a legítima expectativa de cobertura de contrato e colocar em risco o direito fundamental à saúde e à vida de paciente adimplente.
Os danos morais, por sua vez, estão evidenciados, ante a negativa abusiva, e não merecem retoque.
Não se trata de mero aborrecimento, mas de constrangimento grave, em momento de vulnerabilidade extrema do paciente, privado de tratamento essencial ao alívio de dores incapacitantes, sendo forçado a conviver com essa agonia por recusa fundada em ideais econômicos da operadora. O valor arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não destoa dos parâmetros jurisprudenciais em hipóteses análogas, sendo adequado à dupla função compensatória e pedagógica da indenização, sem importar enriquecimento sem causa. Não há motivo, portanto, para exclusão ou redução da verba.
Observe:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIVERGÊNCIA JUNTA MÉDICA. DANO MORAL. 1-Preliminar de cerceamento de defesa que se afasta. Apesar de ter sido requerida prova pericial em contestação, a ré na fase instrutória informou não ter outras provas a produzir e requereu o julgamento antecipado da lide. 2-Demanda proposta em face de plano de saúde em razão da recusa para a autorização de tratamento médico. Laudo médico indicando a necessidade do tratamento. 3-Negativa da operadora de plano de saúde, amparada em parecer de junta médica. 4-Agravado que passou por outros tratamentos, sem sucesso. [...] 7-Conquanto se reconheça a autoridade técnica do parecer do médico desempatador, apresentado no âmbito da junta médica, o julgador não está a ele vinculado. 8-Médico desempatador que nem mesmo avaliou presencialmente o paciente. 9-Da falha na prestação do serviço, decorrente da negativa de autorização, decorre o dano moral, consoante orienta a Súmula nº 339 do TJRJ. 6-Quantum indenizatório que merece majoração, a fim de atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ. PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ADESIVO .
(TJ-RJ - APELAÇÃO: 08522223520228190001 202400111460, Relator.: Des(a). MILTON FERNANDES DE SOUZA, Data de Julgamento: 12/03/2024, QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA, Data de Publicação: 13/03/2024)
Quanto aos critérios de incidência de correção monetária e juros, fixados na sentença em juros moratórios de 1% ao mês, nos termos do art. 406 do Código Civil, merece reforma, isso para se adequar ao novel entendimento do STJ e preceitos normativos trazidos pela Lei 14.905/2024, norma cogente com aplicação imediata.
Vejamos:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO JÁ JULGADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APLICAÇÃO DA LEI Nº 14.905/2024. EMBARGOS REJEITADOS. I. Caso em Exame 1 . Embargos de declaração opostos alegando omissão no v. acórdão quanto à aplicação da taxa Selic e a ausência de abusividade na cobrança do seguro de proteção financeira. II. Questão em Discussão 2 . A questão consiste em saber se houve omissão no acórdão em relação à aplicação da taxa Selic, e se seria necessário o pronunciamento sobre a regulamentação dos juros de mora e correção monetária conforme a nova legislação. III. Razões de Decidir 3. Não se verifica omissão no julgado, pois a incidência da taxa Selic não foi objeto de discussão no recurso de apelação, não havendo como acolher a tese dos embargantes . 4. Quanto à Lei nº 14.905/2024, trata-se de norma cogente com aplicação imediata. Os juros de mora e a correção monetária seguirão o novo regime legal a partir de sua vigência, conforme entendimento consolidado do STJ e do STF sobre direito intertemporal . IV. Dispositivo e Tese. 5. Embargos de Declaração rejeitados . Tese de julgamento: 1. A incidência da Lei nº 14.905/2024, que regulamenta os juros de mora e a correção monetária, é matéria de ordem pública e será observada no cumprimento de sentença, não configurando omissão no julgado. Legislação Citada: Lei nº 14 .905/2024. Jurisprudência Citada: TJSP, Embargos de Declaração Cível 1002825-11.2023.8 .26.0157, Rel. Adilson de Araujo, 31ª Câmara de Direito Privado, j. 14 .10.2024.
(TJ-SP - Embargos de Declaração Cível: 10222211420248260003 São Paulo, Relator.: Roberto Maia, Data de Julgamento: 04/02/2025, 20ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/02/2025)
Destarte, incidirá correção monetária e juros com base na SELIC, isso considerando que o feito é de 2023 e a sentença de abril de 2025.
Por fim, a alegação de sucumbência recíproca não merece guarida. O autor obteve substancial êxito em sua pretensão, que era justamente o custeio do procedimento cirúrgico e a indenização pelos danos morais decorrentes. O acolhimento parcial não foi suficiente para caracterizar sucumbência recíproca, aplicando-se ao caso o art. 86, parágrafo único, do CPC, razão pela qual correta a condenação integral da ré ao pagamento das custas e honorários.
Ficam de logo advertidas as partes, em observância ao regramento do art. 10 do CPC que veda a decisão surpresa, que a interposição de recursos com intuito/objetivo protelatório, poderá ensejar a incidência de multa, conforme normativo do art. 1.026, §2º, c/c art. 80, do CPC.
Destarte, rejeitam-se as preliminares e DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO AO APELO, reformando a sentença apenas para determinar a correção monetária e juros pela taxa SELIC, no mais mantida a decisão de primeiro grau em todos os seus termos.
Considerando o resultado do recurso, deixo de majorar a verba honorária sucumbencial.
Transcorrido o prazo recursal, proceda-se a baixa definitiva.
Sala de Sessões, documento datado e assinado eletronicamente.
Des. Cláudio Césare Braga Pereira
Relator
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