PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNA  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. NECESSIDADE DE ESTABELECER PRAZO PARA MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO PÓS ALTA. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. LIMITAÇÃO DO VALOR DA ASTREINTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de internação da autora, em clínica especializada para tratamento da obesidade, conforme prescrição médica. A decisão condicionou a internação preferencialmente à rede credenciada e, na ausência desta, em clínica indicada pela paciente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Questão em discussão: verificar se estavam presentes os requisitos legais para a concessão da tutela de urgência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência – prova inequívoca e perigo de dano irreparável – está demonstrada por relatório médico que recomenda internação imediata da paciente, diagnosticada com obesidade grau 2, apneia do sono, síndrome metabólica, transtornos psicológicos e dores crônicas.

4. A negativa de cobertura pela operadora, baseada em cláusula contratual, mostra-se abusiva diante do caráter crônico da obesidade, doença prevista na Classificação Internacional de Doenças (CID) e abrangida pelo rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde, conforme a Lei nº 9.656/98.

5. O direito à saúde e à vida, de índole constitucional, sobrepõe-se a limitações contratuais, especialmente quando presentes recomendações médicas específicas quanto ao tratamento e à urgência da internação.

6. O tratamento adequado deve ser definido pelo médico assistente, não competindo à operadora do plano de saúde restringir ou substituir essa indicação.

7. A decisão agravada não impôs custeio de clínica específica fora da rede, mas estabeleceu critério subsidiário para o caso de inexistência de estabelecimento credenciado, além de delimitar prazo razoável para cumprimento da ordem.

8. A prescrição médica relativa à manutenção de 2 (dois) dias de atendimento ao mês após a alta, embora medicamente justificada com o “objetivo de evitar recidiva do peso, tendo em vista que a obesidade é uma doença crônica de difícil controle”, não pode se perpetuar no tempo, devendo ser delimitado o prazo máximo de 6 (seis) meses, após o qual deverá a paciente se submeter a uma perícia técnica simplificada para avaliação da continuidade do tratamento, podendo ser prorrogado conforme indicação médica.

9. Ainda que não impugnada pela agravante, a multa diária imposta deve ter seu valor global limitado para evitar enriquecimento indevido da parte beneficiária, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso provido em parte.

Teses de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura a tratamento indicado por médico assistente quando este se destina ao tratamento de doença crônica com previsão no rol de doenças da CID.

2. Cláusula contratual que limita a cobertura de tratamento de doença prevista em lei é considerada abusiva.

3. O direito à saúde e à vida prevalece sobre limitações contratuais do plano de saúde em casos urgentes e devidamente comprovados.

4. A multa cominatória imposta por descumprimento de ordem judicial deve observar limites de razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser fixado teto para evitar enriquecimento sem causa.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de agravo de instrumento nº 8023305-85.2025.8.05.0000, de Salvador, em que figuram, como agravante, a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil e, como agravada, Letícia de Castro Lima.

Acordam os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Primeira Câmara Cível, do Tribunal de Justiça da Bahia, por votação unânime, em dar provimento parcial ao agravo.

Sala das Sessões,            de                                    de 2025.

Presidente

Desa. Maria da Purificação da Silva

Relatora

Procuradoria de Justiça

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Dado provimento em parte - Unânime

Salvador, 30 de Junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Interpôs a agravante o presente recurso contra decisão do juízo da 2ª Vara Cível e Comercial da Capital (ID 483018650, da ação originária) que, nos autos da ação de obrigação de fazer nº 8010941-78.2025.8.05.0001, proposta pela agravada, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a ré autorizasse e custeasse “a internação da autora em clínica especializada para tratamento da obesidade, conforme prescrição médica, preferencialmente em rede credenciada e, se não houver ou não indicar estabelecimento, em clínica indicada pela paciente, nos termos da prescrição médica, no prazo de cinco dias”, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), devendo, no mesmo prazo, indicar estabelecimento para internação da autora.

Alegou a recorrente que a decisão agravada afrontou os princípios da legalidade e da preservação do equilíbrio contratual, impondo obrigação desproporcional, desconsiderar parâmetros técnicos e normativos que regulam a saúde suplementar, tendo a tutela de urgência sido concedida sem a ponderação dos elementos de prova e das condições legais que autorizariam a medida.

Aduziu que opera plano de saúde da modalidade de auto gestão, razão pela qual seria inaplicável o CDC ao caso dos autos, sendo incabível a aplicação automática da inversão do ônus da prova, consoante Súmula 608 do STJ.

Sustentou que restou demonstrada a ausência de cobertura para o pretendido internamento em SPA, nos termos da Resolução Normativa - RN nº 465, da ANS, ressaltando que a Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, também os desobriga de autorizarem tratamentos de emagrecimento com finalidade estética, defendendo a legalidade da recusa da cobertura.

Argumentou que o tratamento pleiteado estaria divorciado da natureza do contrato firmado entre as partes, asseverando que o tratamento em SPA é eletivo, podendo ser realizado nas férias do trabalho, consistindo a pretensão em flagrante tentativa de burlar os órgãos de fiscalização, que não reconhecem o SPA como estabelecimento médico, consoante decidido pelo STJ no julgamento da Medida Cautelar nº 12.041/BA.

Afirmou que apesar de não possuir prestador credenciado no Estado da Bahia para o tratamento com internação para pacientes portadores de obesidade, dispõe de equipe multidisciplinar que acompanha e atende participantes em diversas condições, através do programa de Estratégia Saúde da Família (ESF), baseado no Modelo de Atenção Integral à Saúde, que se caracteriza pela abordagem global da saúde dos indivíduos, em sua dimensão biopsicossocial, intervindo nos diversos estágios e nas múltiplas dimensões do processo saúde/doença, visando à satisfação das necessidades individuais e coletivas de saúde da população.

Alegou que o contrato firmado entre as partes prevê assistência médica, cirúrgica e hospitalar em clínicas, hospitais e laboratórios credenciados e não o custeio de despesas referentes a internamento em clínica de altíssimo padrão, comparável a hotel cinco estrelas, com diárias de elevado custo.

Aduziu que o contrato prevê que o reembolso poderá ser efetivado “quando os serviços cobertos forem realizados em região sem prestadores de serviços próprios da CASSI ou por ela credenciados, ou nos casos de urgência ou emergência, o PLANO reembolsará as despesas feitas pelo PARTICIPANTE até o limite de 100% (cem por cento) do valor constante em sua Tabela Geral de Auxílios para cada serviço utilizado”, não havendo previsão de reembolso integral.

Asseverou que o prazo de 110 (cento e dez) dias de internação determinado pela decisão agravada revela-se desproporcional e desprovido de qualquer critério técnico ou controle judicial capaz de justificar sua extensão, sendo excessivamente amplo e genérico, impondo à operadora a obrigação de custeio em caráter praticamente ilimitado, apesar da inexistência de dados objetivos que comprovem a indispensabilidade da internação.

A recorrida contraminutou o recurso, no ID 81263620, refutando as alegações da agravante e pugnando pelo não provimento do agravo.

É o relatório, que submeto à apreciação dos demais integrantes desta Câmara.

Em cumprimento do art. 931 do CPC, restituo os autos à Secretaria, pedindo a sua inclusão em pauta, salientando que se trata de julgamento passível de sustentação oral, nos termos do art. 937, VIII, do CPC, c/c art. 187, I, do RITJBA.

Salvador, 22 de abril de 2025.

Desa. Maria da Purificação da Silva

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

Primeira Câmara Cível

Consoante evidenciado no relatório, cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a ré autorizasse e custeasse “a internação da autora em clínica especializada para tratamento da obesidade, conforme prescrição médica, preferencialmente em rede credenciada e, se não houver ou não indicar estabelecimento, em clínica indicada pela paciente, nos termos da prescrição médica, no prazo de cinco dias”, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Sustentou a agravante, em síntese, que a liminar foi concedida apesar da ausência de seus requisitos, ressaltando que a hipótese não possui cobertura contratual, razão pela qual não estaria se furtando de cumprir obrigação contratual, porquanto agiu em conformidade com o disposto em contrato, salientando que a agravada fundamentou seu pleito em relatórios médicos que sequer demonstram a urgência da concessão do tratamento ou quais os riscos a que seria submetida na hipótese de indeferimento do pleito.

O objeto deste recurso deve se limitar a examinar se existiram os requisitos que autorizam a concessão da antecipação da tutela (art. 273, CPC), que constitui a decisão impugnada através do presente agravo.

Da leitura dos autos, infere-se que a medida requerida pela demandante, ora agravada, foi estribada na existência de prova inequívoca e, bem assim, em fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.

No caso em tela, era patente o perigo de dano que corria a recorrida, caso não fosse autorizada a imediata cobertura, mormente se considerando que foi diagnosticada com obesidade grau 2, apneia do sono, síndrome metabólica, alterações ortopédicas e ainda transtorno de ansiedade, depressão e compulsão alimentar, o que foi demonstrada no relatório médico de ID 482883145 (ação originária):

“Nas condições apresentadas pela paciente, a indicação que melhor se encaixa para o tratamento da obesidade é o internamento em caráter de urgência em unidade hospitalar para tratamento da obesidade. Onde deverá ser acompanhada por equipe multidisciplinar composta por endocrinologista, psiquiatra, psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta, educador físico, dentre outros profissionais. Oriento internamento por prazo não inferior a 110 dias, observando período necessário até atingir IMC de 30kg/ m² e manutenção de 2 dias ao mês após alta, com objetivo de evitar recidiva do peso, tendo em vista que a obesidade é uma doença crônica de difícil controle. A paciente necessita deste tipo de acompanhamento para tratamento da obesidade com diminuição dos riscos cardiovasculares e dores crônicas intensas associadas ao seu quadro atual”.

Mesmo se existisse eventual vedação legal à concessão da tutela pretendida, colocando-se em análise os bens da vida em debate, induvidosamente a vida da agravada prevalece sobre a negativa do seu plano de saúde em autorizar o procedimento.

Em que pese possa ser reconhecido no julgamento do mérito da ação  originária o direito de a administradora de plano de saúde restringir a cobertura, não se pode deixar de assinalar que o princípio da dignidade da pessoa humana, diante do caso concreto, se sobrepõe a qualquer norma jurídica, de natureza legal ou contratual, especialmente estando em jogo direitos fundamentais, como são o direito à saúde e à vida, assegurados constitucionalmente.

Ainda que assim não fosse o STJ tem sedimentado o entendimento segundo o qual é considerada abusiva a cláusula que limita a cobertura de tratamento das doenças.

Vale ressaltar que a obesidade mórbida é uma doença crônica, inclusive prevista e caracterizada no Cadastro Internacional de Doenças, devendo, portanto, contar com cobertura obrigatória dos planos de saúde (art. 10 da Lei nº 9.656/98), sendo permitido o afastamento apenas de eventuais tratamentos com finalidade meramente estética, que não é o caso dos autos.

Com efeito, não compete ao plano de saúde indicar qual o melhor método de tratamento a ser adotado para o segurado, sendo esta atribuição de competência do médico que assiste ao paciente, razão pela qual não há que se falar que não seria necessário o internamento.

Observa-se ademais que o juiz da causa em momento algum determinou o custeio em clínica específica ou fora da rede credenciada do plano de saúde, salientado inclusive que somente se não houver na rede credenciada do plano profissionais habilitados é que teria a operadora a obrigação de custear outro profissional indicado pelo usuário, cuidando de estabelecer na decisão agravada, por outro lado, com a cautela que deve balizar as decisões que antecipam a tutela, um prazo para evitar eventual prolongamento descabido da medida, cujo período de 110 dias, indicado pelo médico assistente, afigura-se razoável.

Cumpre observar, todavia, que a prescrição médica relativa à manutenção de 2 (dois) dias de atendimento ao mês após a alta, embora medicamente justificada com o “objetivo de evitar recidiva do peso, tendo em vista que a obesidade é uma doença crônica de difícil controle”, não pode se perpetuar no tempo, devendo ser delimitado o prazo máximo de 6 (seis) meses, após o qual deverá a paciente se submeter a uma perícia técnica simplificada para avaliação da continuidade do tratamento, podendo ser prorrogado conforme indicação médica.

No que tange à multa cominada, todavia, em que pese a recorrente não a tenha impugnado, impõe-se a fixação de um teto limite para a penalidade, de modo a não ensejar o enriquecimento sem causa da agravada.

Nesse sentido tem decidido o STJ:

“AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. APLICAÇÃO DA MULTA NO VALOR (ASTREINTE) PLENAMENTE EXIGÍVEL. ENRIQUECIMENTO INDEVIDO DA PARTE. ARBITRAMENTO QUE REFOGE AOS LIMITES DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. NECESSÁRIA LIMITAÇÃO DO VALOR MÁXIMO PARA A MULTA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA PREDOMINANTE NO STJ. SÚMULA 83 DO STJ. INCIDÊNCIA. NULIDADE POR CARÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INOCORRÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Não há que falar em violação ao art. 1.029, III, Código de Processo Civil/15 quando a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido diverso à pretensão da parte recorrente. 2. Quanto à redução das astreintes nas instâncias ordinárias, no sentido de adequá-las aos parâmetros do Princípio da Razoabilidade e da Proporcionalidade, com o fim de se afastar eventual enriquecimento sem causa da parte contrária, incide a Súmula 83 do STJ, que determina a pronta rejeição dos recursos a ele dirigidos quando o entendimento adotado pelo e. Tribunal de origem estiver em conformidade com a jurisprudência consolidada dos Tribunais Superiores. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1443935 SC 2019/0031084-9, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 29/10/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/11/2019)”. Grifamos.

Diante disso, voto pelo provimento parcial do agravo, apenas para estabelecer o prazo de 6 (seis) meses para realização da manutenção de 2 (dois) dias de atendimento ao mês após a alta, fixando-se ainda o limite do alcance da multa diária em R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), correspondente ao valor atribuído à causa.

Salvador,            de                                    de 2025.

Desa. Maria da Purificação da Silva

Relatora