PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RELATÓRIO MÉDICO DO PRÓPRIO HOSPITAL CREDENCIADO INDICANDO INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA, NECESSIDADE DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL, VENTILAÇÃO MECÂNICA E SUSPEITA DE SEPSE. CARÊNCIA CONTRATUAL SUPERIOR A 24 HORAS. ABUSIVIDADE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO HOSPITAL CREDENCIADO. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). MANUTENÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS EM CONFORMIDADE COM O ART. 85, §11º, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde e hospital credenciado contra sentença que reconheceu a ilicitude da negativa de cobertura de atendimento médico ao autor, internado em quadro de insuficiência respiratória aguda, submetido a intubação orotraqueal e ventilação mecânica, com suspeita de sepse secundária a foco pulmonar, e condenou as rés ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1. Há quatro questões em discussão: (i) definir se o atendimento médico prestado ao autor caracteriza situação de urgência/emergência, apta a afastar a carência contratual de 180 dias; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura pelo plano de saúde configura ato ilícito; (iii) determinar se o hospital credenciado responde solidariamente pelos danos decorrentes da negativa de atendimento; e (iv) definir se o valor de R$ 10.000,00 fixado a título de dano moral deve ser mantido ou reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

1. O art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98 impõe a cobertura obrigatória de atendimentos de emergência e urgência, sendo abusiva a cláusula de carência superior a 24 horas nessas hipóteses, conforme a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça.

2. O relatório médico comprova quadro clínico grave, com dispneia, tosse com hemoptise, insuficiência respiratória aguda, intubação orotraqueal, ventilação mecânica, hipoxemia, infiltrado/condensação bilateral e suspeita de sepse, circunstâncias que evidenciam risco imediato à vida e caracterizam urgência/emergência.

3. A solicitação de regulação para UTI de referência do Sistema Único de Saúde ocorreu em razão da carência contratual, e não por estabilidade clínica do paciente ou desnecessidade de tratamento em unidade de terapia intensiva.

4. A negativa de cobertura em situação de urgência médica comprovada viola o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e afasta a tese de exercício regular de direito pela operadora.

5. Os fornecedores integrantes da cadeia de prestação de serviços de saúde respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos do art. 7º, parágrafo único, e do art. 25, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor.

6. O hospital credenciado responde solidariamente quando o atendimento do paciente é condicionado à autorização de cobertura indevidamente negada pela operadora de plano de saúde.

7. A responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, sendo desnecessária a comprovação de culpa quando demonstrados o defeito na prestação do serviço, o dano e o nexo causal.

8. A negativa indevida de cobertura de atendimento médico em situação de urgência ou emergência ultrapassa o mero inadimplemento contratual, agrava a aflição psicológica do consumidor em momento de vulnerabilidade e configura dano moral in re ipsa.

9. O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de dano moral observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e está em consonância com os parâmetros adotados pela Câmara em casos análogos.

10. A sucumbência recursal autoriza a majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

1. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve cobrir atendimento médico de urgência ou emergência após o prazo máximo de 24 horas da contratação, sendo abusiva a invocação de carência contratual superior. 2. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência/emergência configura falha na prestação do serviço e gera dano moral in re ipsa. 3. O hospital credenciado integra a cadeia de fornecimento do serviço de saúde e responde solidariamente pelos danos decorrentes da negativa indevida de cobertura. 4. A indenização por dano moral deve ser mantida quando fixada em valor proporcional, razoável e compatível com os parâmetros adotados em casos análogos.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 35-C, I, II e parágrafo único; CDC, arts. 7º, parágrafo único, 14, 25, § 1º, 25, § 2º, e 28, § 2º; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp 1.269.169/SP; TJ-BA, Apelação Cível nº 8080486-17.2020.8.05.0001, Rel. Des. José Soares Ferreira Aras Neto, 2ª Vice-Presidência, Data de Publicação: 14.07.2021; TJ-BA, Apelação nº 0517915-60.2018.8.05.0001, Rel. Des. Rosita Falcão de Almeida Maia, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 18.09.2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 TERCEIRA CÂMARA CÍVEL

Conhecido e não provido Por Unanimidade

Salvador, 7 de Julho de 2026.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Trata-se de apelação cível (Id 93467242) interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. em face da sentença (Id 93467235) prolatada pelo Juízo da 13ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, nos autos da Ação de Ressarcimento de Danos ajuizada por FREDISON DOURADO BORGES em face dos ora apelantes.

Consta da peça vestibular (Ids 93465516, 93465517, 93467068 a 93467083) que FREDISON DOURADO BORGES é beneficiário do plano de saúde da primeira ré (HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.), tendo aderido ao contrato em 31/03/2015, na modalidade Individual/Familiar, com segmentação Ambulatorial + Hospitalar com Parto – Franquia, com acomodação em enfermaria. Narrou que, em julho de 2015 — completados aproximadamente quatro meses de vigência contratual —, apresentou quadro grave de sepse, necessitando de internação hospitalar de urgência, tendo dado entrada no Hospital Teresa de Lisieux (segunda ré). Afirmou que a primeira ré se recusou a autorizar a internação e os procedimentos de alta complexidade, invocando o período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, limitando a cobertura a 12 (doze) horas de atendimento ambulatorial, ao passo em que a segunda ré condicionou a continuidade do atendimento ao prévio pagamento das despesas hospitalares.

O autor postulou, em sede de tutela de urgência, que os réus fossem compelidos a fornecer o tratamento necessário de forma imediata; no mérito, requereu a condenação solidária das rés à devolução em dobro do valor de R$1.400,00 (mil e quatrocentos reais), a título de repetição do indébito relativo a despesas com medicações e exames custeadas pelo próprio autor, além de indenização por danos morais no valor de R$30.000,00 (trinta mil reais) por réu. Atribuiu à causa o valor de R$62.400,00 (sessenta e dois mil e quatrocentos reais). O beneficiário foi assistido pela Defensoria Pública do Estado da Bahia e, no curso do processo, constituiu também advogado particular.

A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo Plantonista (Ids 93467108 e 93467109), determinando que os réus fornecessem ao autor o tratamento prescrito de forma imediata, pelo tempo necessário, com fixação de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) pelo descumprimento. A liminar foi cumprida, sendo o procedimento realizado.

A primeira ré (HAPVIDA) apresentou contestação (Id 93467124), pugnando pela improcedência dos pedidos, ao argumento de que: o contrato estava em período de carência de 180 dias, afastando a obrigação de cobertura para internação e procedimentos de alta complexidade; prestou o atendimento de urgência pelo período de 12 horas, em conformidade com o art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 e com a Resolução CONSU nº 13/98; o paciente se encontrava estável, sendo cabível a transferência para unidade pública; e inexistiu ato ilícito e, portanto, não há que se falar em dano moral.

A segunda ré (HOSPITAL TERESA DE LISIEUX) apresentou contestação (Id 93467133), suscitando preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, sustentando que a negativa de cobertura partiu exclusivamente da operadora de plano, sendo lícito à instituição hospitalar privada condicionar o atendimento ao pagamento prévio das despesas.

O agravo de instrumento (AI 0017600-97.2015.8.05.0000) interposto pela primeira ré contra a decisão que deferiu a tutela foi desprovido pelo Colendo Sodalício (Ids 93467146 a 93467153).

Foi apresentada réplica pela parte autora (Id 93467165) e manifestações das partes sobre provas, optando as rés pelo julgamento antecipado.

Sobreveio sentença em Id 93467235, que: rejeitou a preliminar de ilegitimidade passiva da segunda ré, com fundamento na solidariedade estabelecida pelo art. 7º, parágrafo único, e art. 25, §1º, do CDC; reconheceu a perda superveniente de objeto em relação à obrigação de fazer, tendo em vista o cumprimento da tutela de urgência e a realização do procedimento; condenou os réus solidariamente ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária a partir da data do arbitramento, nos termos do parágrafo único do art. 389 do Código Civil, e juros de mora desde a citação válida, na forma do §1º do art. 406 do mesmo Código; fixou honorários sucumbenciais em 13% (treze por cento) do proveito econômico obtido pelo autor (englobando o custo do procedimento hospitalar e o valor da indenização por dano moral), sendo 70% (setenta por cento) devidos ao Fundo de Assistência Jurídica da Defensoria Pública do Estado da Bahia e 30% (trinta por cento) ao advogado constituído; imputou as custas processuais exclusivamente às rés, com supedâneo no princípio da causalidade.

Irresignada, a apelante interpôs recurso de apelação (Id 93467242), sustentando, em síntese: que o autor não havia cumprido o prazo de carência contratual de 180 dias para internação, tendo a operadora agido em estrito exercício regular de direito, nos termos do art. 12, V, "b", da Lei nº 9.656/98; que prestou o atendimento de urgência pelo período de 12 horas, conforme a Resolução CONSU nº 13/98; que o paciente se encontrava estável ao término do atendimento, sendo indicada — e não imposta — a transferência para o sistema público; que nenhum profissional médico declarou formalmente a existência de urgência ou emergência apta a afastar a carência para fins de internação; que agiram no exercício regular de direito (art. 188, I, do CC), afastando a configuração do ato ilícito; e que não há dano moral indenizável, requerendo, subsidiariamente, a redução do quantum. Pugnou pelo conhecimento do recurso e, no mérito, pela reforma total da sentença.

O apelado apresentou contrarrazões (Id 93467250), pugnando pelo desprovimento do recurso, preliminarmente suscitando o não conhecimento de alegações genéricas reeditadas da contestação e, no mérito, sustentando a configuração da situação de urgência, a ilicitude da negativa de cobertura, o dano moral in re ipsa e a adequação do quantum indenizatório.

Por despacho de Id 98110043, determinou-se a intimação da apelante para manifestação acerca da preliminar suscitada nas contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, sem manifestação, conforme certificado em Id 100425762. Após o que os autos foram encaminhados para julgamento.

Distribuídos à Terceira Câmara Cível, coube-me, por sorteio, a relatoria, e, após examiná-los, lancei neles o presente relatório, razão pela qual solicito sua inclusão em pauta, salientando que CABE sustentação oral nos moldes do art. 187, I, do RITJBA.

Salvador, (datado e assinado eletronicamente).

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Terceira Câmara Cível 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conhece-se do recurso.

A controvérsia recursal cinge-se, primeiramente, à natureza do atendimento médico prestado ao autor e à consequente aplicabilidade, ou não, do período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias invocado pelas apelantes para justificar a negativa de cobertura.

Nos termos do art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e de urgência, independentemente do cumprimento de carências contratuais que extrapolem o prazo de 24 (vinte e quatro) horas.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:                      (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;                         (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;                       (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

III - de planejamento familiar.                      (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009)

Parágrafo único.  A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.                       (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Sobre o tema, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula 597, com a seguinte redação:

Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

As apelantes sustentam que o quadro clínico do autor seria estável e que o relatório médico não teria atestado situação de urgência ou emergência, de modo que a transferência para unidade hospitalar do Sistema Único de Saúde decorreria de mera opção, e não de necessidade. A tese, todavia, não encontra respaldo no acervo probatório dos autos.

O Relatório Médico elaborado pelo Hospital Teresa de Lisieux (ID 255262020), expressamente examinado na sentença recorrida, descreve quadro clínico de significativa gravidade, verbis:

"PACIENTE ADMITIDO HÁ ALGUMAS HORAS NA UNIDADE COM RELATO DE DISPNÉIA ASSOCIADA A TOSSE COM HEMOPTISE, CEFALÉIA E COLÚRIA HÁ 07 DIAS [...] EVOLUIU COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA SENDO SUBMETIDO A IOT EM VM."

O mesmo documento registra saturação de oxigênio comprometida mesmo sob ventilação mecânica, taquicardia (FC 107), gasometria evidenciando hipoxemia (PO2 56, SatO2 89,1%) e radiografia de tórax com infiltrado/condensação bilateral, tendo a médica assistente firmado as seguintes impressões diagnósticas:

"SD: 1- INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA SEC PNM 2- ITU 3- SEPSE SEC P1/P2 4- SIDA? 5- AFASTAR BK."

A necessidade de intubação orotraqueal e ventilação mecânica, associada a quadro de sepse secundária a foco pulmonar e a parâmetros gasométricos e hemodinâmicos alterados, é, por definição clínica, expressão de risco imediato à vida, o que caracteriza, de forma inequívoca, situação de urgência/emergência para os fins do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, tornando inaplicável a carência contratual de 180 dias invocada pela operadora ré.

Mais relevante ainda é a constatação de que o próprio relatório médico esclarece o motivo da solicitação de regulação para o Sistema Único de Saúde, nos seguintes termos:

"SOLICITO REGULAÇÃO PARA UTI DE REFERÊNCIA DO SUS DEVIDO CARÊNCIA CONTRATUAL."

Tal registro afasta, de modo direto, a tese recursal segundo a qual a busca de vaga em unidade pública decorreria da estabilidade clínica do paciente. Ao contrário do sustentado pelas apelantes, a própria equipe médica assistente deixou consignado que a via pública foi buscada em razão do óbice contratual imposto pela operadora, e não por eventual desnecessidade de cuidados em ambiente de terapia intensiva.

Nesse contexto, a sentença recorrida bem examinou a prova produzida, ao consignar que:

"Segundo o Relatório Médico ID 255262020 a situação do autor configurava urgência. No relatório indica que o procedimento foi negado pela operadora ré, deu-se ciência ao autor e acompanhante, bem como se aguardava regulação pelo Sistema Único de Saúde."

O precedente invocado pelas apelantes (AgInt no AREsp 1.269.169/SP) não socorre a tese recursal, pois, naquele julgado, a própria instância de origem havia reconhecido a estabilidade do paciente como premissa fática incontroversa, hipótese diversa da presente, em que a moldura fática fixada na origem, com amparo no relatório médico, foi exatamente a de urgência.

Assim, não há falar em exercício regular de direito por parte da operadora ré, na medida em que a negativa de cobertura, em situação de urgência médica comprovada, contraria expressamente a norma do art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça.

No que se refere à alegação de ilegitimidade e de ausência de responsabilidade do Hospital Teresa de Lisieux, tem-se que os fornecedores integrantes da cadeia de prestação de serviços de saúde respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos do art. 7º, parágrafo único, e do art. 25, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor.

Estando o hospital credenciado à operadora de saúde ré, e tendo o atendimento sido condicionado à autorização de cobertura indevidamente negada, não há falar em exclusão da responsabilidade solidária da instituição hospitalar, tal como corretamente reconhecido na sentença recorrida.

Quanto à alegação de ausência dos pressupostos da responsabilidade civil, também não assiste razão às apelantes.

A responsabilidade do fornecedor de serviços, nos termos do art. 14 da Lei nº 8.078/90, é objetiva, prescindindo da demonstração de culpa. Comprovada a negativa indevida de cobertura em situação de urgência médica, está caracterizado o ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a negativa indevida de cobertura de atendimento médico em situação de urgência ou emergência ultrapassa a esfera meramente contratual, atingindo direito da personalidade do consumidor em momento de particular vulnerabilidade, o que configura dano moral in re ipsa, dispensada a comprovação de prejuízo efetivo. Não se trata, na hipótese, de mero inadimplemento contratual, mas de conduta que agrava a situação de aflição psicológica do paciente em circunstância de risco à saúde.

Nesse sentido, cabe transcrever precedente desta Egrégia Corte de Justiça:

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8080486-17.2020.8 .05.0001 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e outros Advogado (s): IGOR MACEDO FACO APELADO: JOSE LUIZ RAMOS Advogado (s):JONAS LIMA DE OLIVEIRA ACORDÃO RECURSO. APELAÇÃO. DIREITO DO DO CONSUMIDOR . PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERNAMENTO. URGÊNCIA . ABUSIVIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA SUPERIOR A 24 (VINTE E QUATRO HORAS). SÚMULA 597 DO STJ. EXPRESSA INDICAÇÃO DA EQUIPE MÉDICA DO HOSPITAL DA REDE DO PLANO DE SAÚDE ACERCA DA NECESSIDADE DE INTERNAMENTO E TRATAMENTO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA . ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. MONTANTE INDENIZATÓRIO . EXCESSIVIDADE INEXISTENTE. OBSERVÂNCIA DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I – A demanda foi ajuizada pela parte apelada com o escopo de obter internamento para atendimento médico de urgência, o qual teria sido negado diante da existência de carência contratual, pleiteando ainda a condenação em danos morais . Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. II – Afasta-se a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pelo Hospital Teresa de Lisieux (Ultra som Serviços Médicos S/A), uma vez que pertence ao mesmo grupo econômico do plano de saúde Hapvida, impondo, assim, a responsabilidade solidária nos termos dos artigos 7º, parágrafo único; 18; 25, § 2º; e 28, § 2º, do CDC. III – In casu, evidencia-se que o relatório médico (ID.15900385) do atendimento realizado no próprio Hospital Teresa de Lisieux, integrante do grupo econômico Hapvida, indica, de forma clara, a necessidade, urgente, do internamento e de “abordagem cirúrgica para confecção de gastoenteroanatomose” . IV – Diante da efetiva demonstração da necessidade do internamento do apelado em caráter de emergência/urgência, o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias não pode representar óbice à efetiva prestação de saúde, a teor do que disciplina a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, que considera abusivas as carências acima de 24 horas para tratamentos de urgência e emergência. V – Detectado o ato ilícito praticado e o dano extrapatrimonial, exsurge o direito à reparação pelos danos sofridos pelo consumidor. Situação que ultrapassa o mero dissabor cotidiano. Configuração do dano moral . VI – Considerando o patamar médio aplicado nessa Egrégia Câmara Cível e a relevância do direito discutido, não se afigura excessivo o quantum indenizatório estabelecido no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais. VII – Desprovimento do recurso, com a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais. Vistos, relatados e discutidos estes autos de n . 8080486-17.2020.8.05 .0001, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e ULTRASSOM SERVIÇOS MÉDICOS S.A. outros e como apelado JOSE LUIZ RAMOS. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Estado da Bahia, por unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do relator .

(TJ-BA - APL: 80804861720208050001, Relator.: JOSE SOARES FERREIRA ARAS NETO, 2ª VICE-PRESIDÊNCIA, Data de Publicação: 14/07/2021)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0517915-60.2018.8 .05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e outros Advogado (s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES APELADO: PAULO CESAR ALMEIDA SANTOS Advogado (s):EDDIE PARISH SILVA ACORDÃO EMENTA: APELAÇÃO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL . RECUSA EM REALIZAR CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. APENDICITE. VIOLAÇÃO AO ART. 35-C DA LEI Nº 9 .656/98. DANO MORAL CONFIGURADO. NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL . 1. De acordo com a Lei nº 9.656/98, que disciplina os planos de saúde, estando o beneficiário em situação de urgência/emergência, e já tendo cumprido o prazo de carência de 24 horas, faz jus ao atendimento médico, não importando de que natureza, qual o procedimento, ou quanto tempo seja necessário para sua recuperação. Ou seja, a lei não exclui a internação ou realização de cirurgia do atendimento emergencial, nem o limita as 12 primeiras horas . 2. Nesse contexto, ainda que o plano contratado pelo apelado seja ambulatorial, em situações de emergência, como é o caso dos autos, no qual se verifica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, diante do seu diagnóstico de apendicite aguda, é devida a cobertura cirúrgica. 3. De igual forma, o dano a esfera moral é indiscutível, considerando que a negativa de cobertura de procedimento de urgência vai além do mero dissabor, diante da possibilidade de agravamento do quadro de saúde do paciente . 4. Na hipótese, considerando as circunstâncias fáticas do caso concreto, entendo que a quantia fixada, no valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), mostra-se excessiva, devendo ser reduzida para R$ 20.000,00 (vinte mil reais) . Recurso parcialmente provido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos de apelação cível nº. 0517915-60.2018 .8.05.0001, em que figuram como apelante HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e apelado HOSPITAL ANTONIO PRUDENTE DA BAHIA LTDA. Acordam os Desembargadores integrantes desta Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO , e o fazem nos termos do voto da Relatora .

(TJ-BA - Apelação: 05179156020188050001, Relator.: ROSITA FALCAO DE ALMEIDA MAIA, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/09/2024)

Assim, correta a sentença recorrida ao reconhecer a configuração do dano moral in re ipsa, decorrente da negativa indevida de cobertura em situação de urgência médica.

Subsidiariamente, postulam as apelantes a redução do valor arbitrado a título de indenização por dano moral.

O valor da reparação por dano extrapatrimonial deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a extensão do dano, o grau de reprovabilidade da conduta do ofensor e a necessidade de se evitar o enriquecimento sem causa, sem, contudo, tornar a reparação inexpressiva a ponto de não cumprir sua função pedagógica.

No caso concreto, o valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) está em consonância com os parâmetros adotados por esta Câmara em casos análogos envolvendo negativa de cobertura de planos de saúde em situação de urgência, não se verificando desproporcionalidade apta a justificar sua redução.

Dessa forma, mantém-se o quantum indenizatório fixado na origem.

Com fundamento no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoram-se os honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem, observada a mesma proporção de rateio estabelecida na sentença entre a Defensoria Pública do Estado da Bahia e o patrono constituído pelo autor.

Ante o exposto, voto no sentido de conhecer do recurso de apelação e negar-lhe provimento, mantendo integralmente a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, majorados os honorários advocatícios recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, para 20%.

É como voto.

Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, (documento datado e assinado eletronicamente)

Desa. Marielza Brandão Franco

Relatora