PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

IV

APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA. TERATOMA OVARIANO. RECOMENDAÇÃO CIRÚRGICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DEMORA EXCESSIVA. SERVIÇO. FALHA. CONSTATAÇÃO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO. IMPOSIÇÃO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. REFORMA PARCIAL.

I – Os contratos de plano de saúde submetem-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, sendo abusiva conduta do prestador do serviço que restringe o acesso ao tratamento necessário à cura ou controle da enfermidade coberta, por afronta à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

II – A recusa da operadora e a postergação indevida da autorização de cirurgia recomendada para a paciente, não obstante os reiterados pedidos administrativos, a persistência do quadro clínico e o ajuizamento da ação, configuram grave falha na prestação do serviço e conduta abusiva, violadora dos deveres de transparência, lealdade e cooperação na relação de consumo, especialmente quando o procedimento está no rol da ANS.

III – O cumprimento tardio da obrigação pelo plano de saúde, causando angústia e sofrimento à beneficiária, que aguardava o tratamento para a cura da enfermidade que a cometia, causa dano moral passível de indenização.

IV – O valor da indenização por danos morais deve observar critérios de proporcionalidade e razoabilidade, levando em conta o tempo de sofrimento, o abalo físico e emocional, e a conduta reiteradamente omissiva da operadora, sendo adequada a quantia de R$30.000,00 (trinta mil reais), em razão das peculiaridades do caso.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação nº 0512721-16.2017.8.05.0001, de Salvador, em que figura como Apelante JAQUELINE DOS SANTOS LINS e como Apelada HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

ACORDAM os Senhores Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, por unanimidade, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO pelas razões que integram o voto condutor.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

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 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Dado parcial provimento por unanimidade. Presente o Rafael Barreto.

Salvador, 7 de Outubro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO

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  Quarta Câmara Cível 

IV

JAQUELINE DOS SANTOS LINS ajuizou Ação de Obrigação de Fazer, cumulada com Indenizatória, contra a HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, processo com trâmite na 1ª Vara de Relações de Consumo de Salvador.

Relatou que é beneficiária do plano de saúde fornecido pela Ré desde junho de 2013 e as mensalidades são descontadas diretamente do seu salário.

Alegou que começou a sentir dor constante na região esquerda do baixo ventre, em meados de 2015, passou por consulta com três médicos da rede credenciada que apenas declaravam ser comum a dor na região pélvica, sem que a submetessem a qualquer exame.

Persistindo a dor, procurou outro médico da rede, que solicitou ultrassonografia, realizada em 17.11.2015, quando constatada a existência de tumor no ovário esquerdo, aparentemente benigno, denominado teratoma (ou cisto dermoide), medindo 2,6 cm, mas não houve recomendação para remoção cirúrgica.

Narrou que meses seguintes a dor persistia, fazendo com que buscasse atendimento de emergência no hospital credenciado, mas somente recebia medicamentos paliativos, apesar de ter sido constatado o aumento do tumor para 3,2 cm e alguns médicos afirmarem a necessidade da cirurgia, cuja solicitação deveria ser encaminhada em atendimento clínico, considerando que se tratava de procedimento eletivo.

Alegou que procurou a opinião de médico fora da rede conveniada da Ré, que confirmou a existência do teratoma e a orientou solicitar a cirurgia.

Retornou à rede credenciada, sendo atendida pelo cirurgião da Ré, mas o profissional recusou solicitar o procedimento, sob a justificativa de que “não tinha idade para operar”, “que era nova e sem filhos” e que o tumor era pequeno e não provocaria dor, devendo esperar ele aumentar de tamanho para realizar a retirada.

Em fevereiro de 2017 realizou consulta com outro médico não conveniado, que emitiu diagnostico de neoplasia benigna do ovário (CID 10 D27), com indicação de cirurgia laparoscópica para ooforoplastia.

Pontuou que insistiu no atendimento pelo SAC da Ré, que respondia não poder intervir na conduta médica e indicava outro profissional da rede para tentar a liberação da cirurgia, mas todos os profissionais se negavam, motivo pelo qual solicitou que o procedimento fosse realizado por profissional não conveniado, cuja cobertura foi recusada pela operadora de saúde.

Requereu a gratuidade da justiça, a inversão do ônus da prova e a antecipação da tutela de urgência, para obrigar a Acionada custear todas as despesas do procedimento de Ooforoplastia Unilateral Laparoscópica, a ser realizado no Hospital Português pelo médico José Carlos M. Macedo (CRM 14550).

Pediu, ao fim, a procedência da ação, com a confirmação da tutela antecipada, e a condenação da Ré a ressarcir o valor gasto com consulta particular e pagar indenização, por dano moral, no importe de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).

No ID 74951983 foi deferida a gratuidade e antecipada a tutela de urgência.

A contestação foi juntada no ID 74952012, com réplica no ID 74952069.

Foi proferida sentença, que julgou a ação improcedente e condenou a Autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, mas suspensa a exigibilidade, por ser beneficiária da gratuidade (ID 74952272).

Irresignada, a Acionante interpôs recurso de apelação no ID 74952274.

Afirmou que o seu objetivo é se submeter à cirurgia ginecológica minimamente invasiva de ooforoplastia unilateral laparoscópica e a realização do procedimento fora da rede credenciada seria consequência do não cumprimento da obrigação original pela Ré, que, ademais, colocou entraves para a concretização do tratamento.

Alegou que buscou opinião de médicos particulares, pois não teve a necessária atenção dos profissionais da Acionada, apesar dos vários atendimentos recebidos na rede própria, inclusive de emergência, com recebimento apenas de cuidados paliativos.

Pontuou que a Acionada tem obrigação de custear o tratamento para a cura de enfermidade coberta contratualmente e, por não ter autorizado a cirurgia, deve cobrir as despesas realizadas fora da rede própria.

Sustentou que a Ré, ao resistir indevidamente à realização da cirurgia, agiu de forma abusiva, causando-lhe dano à saúde e bem-estar físico e mental, que justifica a condenação ao pagamento de indenização, pelo dano moral.

Pediu o provimento do recurso, para reformar a sentença e garantir o direito de realizar o procedimento cirúrgico prescrito, condenando o plano de saúde na obrigação de autorizar e realizar o tratamento que foi especificado, sob pena de custear as despesas fora da rede própria, além de pagar indenização, por dano moral.

A Acionada apresentou contrarrazões no ID 74952278.

Recurso apto a julgamento, encaminho os autos à Secretaria, com este relatório, em atendimento às regras insertas nos artigos 931 do Código de Processo Civil, e 167, 1ª parte, do Regimento Interno desta Corte, para inclusão em pauta.

Salvador, 28 de julho de 2025

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA

PODER JUDICIÁRIO

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  Quarta Câmara Cível 

IV

Submete-se ao exame desta Corte a pretensão da Autora de ter procedimento cirúrgico integralmente custeado pela operadora de saúde Ré, além de ser indenizada por dano moral.

A sentença julgou improcedente a ação.

Presentes as condições de admissibilidade do recurso, dele conheço e passo a expor minhas razões.

Sabe-se que o contrato de assistência à saúde é regido pelas normas consumeristas, razão pela qual o fornecedor, na execução dos serviços solicitados, tem de observar a boa-fé objetiva, bem como a função social do pacto, de modo que deve ser considerada abusiva qualquer condição que restringe ou dificulte o alcance do objetivo final da obrigação assumida, que é o tratamento eficaz da enfermidade coberta pelo plano de saúde.

Como se depreende dos autos, a Apelante é usuária do plano de saúde da Apelada desde 2013, sendo adimplente e já superado qualquer período de carência.

No ano de 2015 passou a apresentar sintomas dolorosos na região do ventre, identificando-se, em exames realizados ainda naquele ano, a presença de neoplasia benigna – teratoma ovariano.

Após muitas consultas e atendimentos de emergência na rede credenciada, sem que os médicos dessem solução para o seu caso, buscou opinião de profissionais fora da rede, que recomendaram a realização de cirurgia laparoscópica para ooforoplastia, a fim de retirar o tumor, que era o motivo da dor constante na região.

Embora a condição clínica justificasse a intervenção cirúrgica, a rede própria da Hapvida recusou-se reiteradamente a indicar o procedimento, restringindo-se à prescrição de paliativos, mesmo diante da evolução do quadro, persistência da dor e dos laudos médicos externos que apontavam para a necessidade da cirurgia.

Ainda que a empresa Apelada, após o deferimento da tutela de urgência, tenha demonstrado disposição para realizar o procedimento cirúrgico, o que se constata é que a paciente passou por múltiplas tentativas administrativas, via SAC, Reclame Aqui, PROCON e ANS, ao longo de quase sete anos, até a realização da cirurgia em 24/11/2024.

Note-se que os sintomas iniciaram em meados de 2015, a ação foi ajuizada em março de 2017 e o procedimento cirúrgico realizado somente em novembro de 2024.

Verifica-se que a Recorrida, de modo evasivo e incongruente, reiterou negativas, tergiversações e encaminhamentos clínicos inócuos, durante anos, frustrando a solução eficaz do caso.

E apesar de superado o objeto da obrigação de fazer com a realização tardia da cirurgia, evidente a necessidade de reparação do dano moral, diante da omissão sistemática da operadora, que expôs a Apelante à dor física, angústia, insegurança e desamparo prolongados.

Destarte, a conduta da operadora Apelada revela, a toda evidência, protelamento indevido na solução do problema de saúde da segurada, em flagrante violação aos já mencionados princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, bem como aos deveres de transparência e lealdade na relação de consumo, nos termos do art. 6º, III e VI, do Código de Defesa do Consumidor.

Em situações como a dos autos, o entendimento jurisprudencial pacífico é o de cabimento da condenação do plano de saúde à compensação pecuniária, por agravar a situação física e emocional de quem está enfermo e busca solução célere para cessar o seu sofrimento.

Confiram-se, a título de exemplo, os seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA - NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRURGICOS E MATERIAIS – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HOUVE RECUSA – DEMORA INJUSTIFICADA – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS – DANO MORAL CARACTERIZADO – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Não há falar-se em falta de interesse processual pela ausência de pretensão resistida quando, mesmo depois de protocolizada a ação e proferida a decisão concessiva de liminar, nota-se a demora excessiva na autorização do procedimento. O atraso injustificado na autorização do procedimento cirúrgico e materiais necessários à sua realização equipara-se à recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, o que enseja o dano moral indenizável. Não comporta majoração ou redução o valor arbitrado a título de danos morais considerado razoável.

(TJ-MT 10023215520188110041 MT, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 31/08/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/08/2022)

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em Exame Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, decorrente de demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico indicado para o autor, menor de idade, por parte do plano de saúde. A sentença de primeira instância condenou a ré na obrigação de fazer, mas não reconheceu o direito à indenização por danos morais.

II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a demora injustificada na autorização do procedimento cirúrgico gera direito à indenização por danos morais.

III. Razões de Decidir 3. A ilicitude na demora para autorização do procedimento restou incontroversa, pois o plano de saúde não interpôs recurso de apelação. 4. A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja reparação por dano moral, agravando a situação de aflição psicológica do beneficiário.

IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde gera direito à indenização por danos morais. 2. O valor da indenização deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Legislação Citada: CPC, art. 85, § 2º. CC, art. 406. Jurisprudência Citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.006.867/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24.10.2022, DJe 26.10.2022.

(TJ-SP - Apelação Cível: 10017357120238260543 Santa Isabel, Relator.: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 19/02/2025, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/02/2025)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEMORA INJUSTIFICADA. DANO MORAL IN RE IPSA. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por Bradesco Saúde S/A contra sentença que condenou a Operadora à autorização e custeio de procedimento cirúrgico (sinusectomia maxilar Caldwell Luc com enxerto ósseo), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a demora injustificada na resposta à solicitação do procedimento cirúrgico configura negativa de cobertura pela Operadora e falha na prestação do serviço; (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais comporta redução.

III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico configura negativa tácita de cobertura, especialmente em casos de urgência, ensejando a responsabilidade da Operadora por falha na prestação do serviço. 4. A recusa ou demora injustificada em autorizar procedimento médico prescrito caracteriza ato ilícito e gera o dever de indenizar por danos morais in re ipsa, independentemente da demonstração de prejuízo concreto. 5. A alegação da Apelante de que autorizou o procedimento após a concessão da liminar não afasta a responsabilidade, pois houve tentativa de revogação da decisão via Agravo de Instrumento.

[...]

(TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 00794124520208172001, Relator.: AIRTON MOZART VALADARES VIEIRA PIRES, Data de Julgamento: 04/06/2025)

Sobre o valor da indenização, a sua fixação há de ser o suficiente para desagravar o prejudicado, mas justa medida de sancionar a conduta do causador do dano e inibi-lo a praticar conduta semelhante no futuro.

Segundo Flávio Tartuce:

"[...] se, por um lado, deve-se entender que a indenização tem função pedagógica ou educativa para futuras condutas, por outro, não pode o valor pecuniário gerar o enriquecimento sem causa ou ruína do ofensor, devendo ser aplicado o princípio da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do quantum indenizatório." (Manual de Direito Civil. Vol. Único. 5. Ed. São Paulo: Método, 2015).

O julgador deve se embasar em critérios equitativos e justos, utilizando sempre o bom senso e a moderação, além de considerar os elementos probatórios existentes nos autos, sem afastar-se dos objetivos da reparação pecuniária do dano moral, que não pode ensejar lucro ou enriquecimento sem causa.

Deve atentar, ainda, para a capacidade econômica do ofensor e a daquele que foi ofendido, não se olvidando, outrossim, o grau de lesividade e a sua repercussão.

A Apelante pleiteou o valor de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), mas entendo que a quantia de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) é adequada para reparar o transtorno sofrido para conseguir se submeter ao procedimento cirúrgico que aliviaria a dor física e, consequentemente, o sofrimento emocional e psicológico.

Do exposto, reformo a sentença de improcedência, e julgo parcialmente procedente a ação, para condenar o plano de saúde autorizar a cirurgia laparoscópica para ooforoplastia, na rede credenciada, e pagar indenização à Autora, por dano moral, no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), a ser corrigido a contar da intimação do acórdão.

Inverto o ônus de sucumbência, devendo a empresa Ré, aqui Apelada, arcar com as custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) da condenação.

Nestes termos, DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

É o voto.

Sala das Sessões,

HELOÍSA Pinto de Freitas Vieira GRADDI

RELATORA