PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

APELAÇÃO. DIREITO CONSTITUCIONAL, DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA INJUSTIFICADA DE CUSTEAR O TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM O MEDICAMENTO BEVACIZUMABE. SEGURADA PORTADORA DE ADENOCARCINOMA. COMPROVAÇÃO DA RECOMENDAÇÃO POR MÉDICA ESPECIALISTA. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE.  OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ CONTRATUAL E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PREVALÊNCIA DO BEM JURÍDICO CONSTITUCIONALMENTE TUTELADO. COBERTURA QUE SE IMPÕE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO IMPROVIDO, SENTENÇA MANTIDA.

Vistos, relatados e discutidos os autos da Apelação nº 8150499-70.2022.8.05.0001, da Comarca de Salvador, em que figuram como Apelante, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, e, Apelada, ANA CAROLINA CARBALLAL SANTANA. 

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade de sua Turma Julgadora, em NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto condutor. 

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

 QUARTA CÂMARA CÍVEL

Negado provimento por unanimidade. Sustentou, virtualmente, o Bel. Victor Vinícius de Almeida.

Salvador, 3 de Setembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Trata-se de APELAÇÃO, interposta pelo HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, contra a r. sentença prolatada pelo MM. Juiz de Direito da 9ª Vara de Relações de Consumo da Comarca de Salvador, que, nos autos da Ação Ordinária, ajuizada por ANA CAROLINA CARBALLAL SANTANA, em face da ora Apelante, julgou parcialmente procedente o pleito inicial, para confirmar a antecipação da tutela de urgência anteriormente deferida e condenar a Ré ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em seu arrazoado, a Recorrente sustentou o equívoco da sentença hostilizada, por defender que a responsabilidade da Seguradora encontra-se limitada às previsões contratuais, sendo certo que, na avença firmada entre as partes, inexiste cobertura para o fornecimento de medicação de uso experimental. 

Afirma que o medicamento solicitado, além de ser de uso experimental, não guarda a imprescindibilidade e a essencialidade para o tratamento da patologia que acomete a Autora (câncer colorretal), pois “apresenta benefícios clínicos incertos, em função da baixa qualidade de evidências disponíveis”. 

Pontua que “não se pretende aqui negar o tratamento em razão dele não constar de uma lista referência. Na realidade, a peticionária reconhece o direito da paciente ao tratamento quimioterápico, mas registra que o médico assistente lhe prescreveu especificamente um medicamento incondizente com os protocolos clínicos aprovados no Brasil. Há de ser compreender que tais protocolos clínicos constituem medida de segurança para os próprios pacientes, impostos como princípio de ordem pública, cogente – ou seja, prevalecem sobre a vontade de um indivíduo”. 

Sustenta, ainda, serem indevidos os prejuízos morais reconhecidos pelo douto sentenciante, ante a ausência de ato ilícito e da necessidade de comprovação dos danos sofridos, ônus que não se desincumbiu a Autora, ora Apelada. 

Com base nesses argumentos, pugna pelo provimento do Apelo, com a consequente reforma da sentença, para que seja julgado improcedente o pleito inicial.

Devidamente intimada, a Recorrida quedou-se inerte, consoante atesta a certidão de ID. 58055506.

Autos distribuídos à Quarta Câmara Cível, onde, mediante prevenção, coube-me a função de Relator.

Inclua-se em Pauta de julgamento (art. 931 do CPC).

É o Relatório. 

Salvador, 13 de junho de 2024.

Des. João Augusto Alves de Oliveira Pinto

Relator

JA03

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA

  Quarta Câmara Cível 

Tempestivo e presentes os demais pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. 

Consoante relatado, versa a presente demanda sobre o dever legal de a Apelante custear o tratamento médico necessário para o restabelecimento da saúde da Recorrida, filiada ao plano privado de assistência à saúde por ela gerido.

Com efeito, a pretensão autoral pode ser delimitada como a busca de prestação jurisdicional para a proteção da vida, bem jurídico máximo tutelado em nosso ordenamento, cuja inviolabilidade é expressamente assegurada na Carta Magna, ao ser erigido ao patamar de direito social, pelo seu art. 6º, caput. 

Da análise dos autos, observa-se que a Autora/Apelada é  portadora de ADENOCARCINOMA e já realizou cirurgia e se submeteu a várias quimioterapias, mas evoluiu com sinais radiológicos de progressão da doença, razão pela qual foi prescrito pela equipe médica que lhe assiste quimioterapia com CAPECITABINA, OXALIPLATINA associado a BEVACIZUMABE, no entanto, o plano de saúde não autorizou o fornecimento da quimioterapia com a medicação BEVACIZUMABE.

Em seu arrazoado, a Ré/Recorrente argumenta que a negativa é legítima, porquanto o seguro saúde não contempla cobertura para o fornecimento de medicação para uso experimental. 

Pois bem. Estou convicto que não há razão para a negativa do custeio do referido tratamento, pelo Plano de Saúde, por frustrar a própria finalidade primordial daquele, que é a de garantir o acesso à saúde aos seus associados, além de contrariar a própria Constituição da República (arts. 1º, inciso III, 6º e 230), que garante a preservação da saúde (art. 4º, da Lei n° 8.069/1990). 

Registre-se, por oportuno, que a Apelante em momento algum comprovou que no contrato firmado entre as partes há cláusula restritiva ao tratamento da moléstia que acomete a segurada.

Desse modo, se a patologia está amparada pela apólice, a Segurada não poderia ser impedida de receber o tratamento indicado pelo seu médico assistente para o restabelecimento de sua saúde, notadamente porque é este, e não a Recorrente, o profissional capacitado e responsável pelo exame, diagnóstico, prescrição e aplicação dos recursos terapêuticos necessários à enferma.

Vale destacar, ainda, que, ao contrário do aduzido, o medicamento prescrito não é de natureza experimental, uma vez que possui registro e autorização da ANVISA para tratamento quimioterápico.

O fato de não haver expressa indicação em sua bula acerca do tratamento do tipo de câncer que acomete a Autora não é razão para caracterizá-lo como de uso experimental, que é o tipo de tratamento incompatível com as normas de controle sanitário ou de eficácia desconhecida pela comunidade médica, o que não se vislumbra.

Dessa forma, considera-se injusta a recusa da operadora de saúde em autorizar o fornecimento da medicação prescrita por profissional médico, e necessária para a preservação da saúde da Segurada, pois, além de não ter comprovado a existência de restrição contratual, o que se discute, no presente caso, é a saúde e a vida que, sendo direitos fundamentais, não admitem mitigação, principalmente diante da gravidade do quadro clínico da Autora/Apelada.

No confronto de valores, cabe ao Julgador fazer a ponderação e tutelar bem maior da vida, que no caso em tela é a saúde, a dignidade e o bem estar da Segurada.

Sobre o tema, é assente a jurisprudência deste Tribunal de Justiça, consoante se infere dos arestos a seguir transcritos:

AÇÃO ORDINÁRIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO RECEBIDA NO EFEITO MERAMENTE DEVOLUTIVO. CONFIRMAÇÃO DE TUTELA PROVISÓRIA NA SENTENÇA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MENSAL DO SEGURADO SOB PENA DE PERDA OU DIMINUIÇÃO DA VISÃO. NEGATIVA INJUSTIFICADA DA ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. MONTANTE FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

1. Tutela Provisória confirmada em sentença. A parte recorrente não logrou provar risco de dano grave ou de difícil reparação. Apelação recebida no efeito meramente devolutivo, nos termos do art. 1.012, §1º, V, do CPC/2015.

2. Mérito. O tratamento requerido pela parte autora mostra-se necessário, tendo em vista que a enfermidade diagnosticada constitui uma patologia de risco à saúde, com perigo de irreversibilidade pela perda ou diminuição da visão.

3. Direito do Consumidor. Segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

4. Os procedimentos consignados nas resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS constituem rol exemplificativo.

5.  O dano moral sofrido pelo apelado ultrapassou a esfera do mero dissabor, violando direitos inerentes à personalidade, passível de indenização compensatória.

6.  A condenação da recorrente no valor de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais) a título de reparação moral em virtude dos danos sofridos pela parte apelada revela-se pautada nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

7.  SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO (Classe: Apelação,Número do Processo: 0503996-58.2018.8.05.0080,Relator(a): ROBERTO MAYNARD FRANK,Publicado em: 16/04/2019) 

"APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. APENDICECTOMIA POR VÍDEO. RECUSA DA ADMINISTRADORA DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS À REDE OU INTERESSADOS EM NEGOCIAR HONORÁRIOS MÉDICOS PELO CONVÊNIO. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE SUAS ALEGAÇÕES. ART. 373 DO CPC. ABUSIVIDADE NA CONDUTA DE NEGATIVA DE TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE OU À VIDA DO BENEFICIÁRIO. DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE E À VIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DE R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS), FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRECEITOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.  SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS. APLICABILIDADE. ART. 85, §11º DO CPC. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E IMPROVIDO.

(Classe: Apelação,Número do Processo: 0337649-20.2014.8.05.0001, Relator(a): DES. ROBERTO MAYNARD FRANK,Publicado em: 13/08/2019 )"

"APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO ESPECIFICO E TIREOIDECTOMIA TOTAL. RECUSA INJUSTIFICADA PARA AUTORIZAÇÃO. AUSENCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO.  REEMBOLSO NO VALOR INTEGRAL PAGO AO MÉDICO.  DANOS MORAIS. ARBITRAMENTO DE INDENIZAÇÃO PROPORCIONAL AO DANO SOFRIDO. HONORARIOS. APELO DA PARTE RÉ IMPROVIDO.

1. Dever de cobertura contratual por parte do plano de saúde. Existindo indicação médica para realização de cirurgia e não havendo profissional credenciado na especialidade, não tendo a Seguradora indicado outro médico cadastrado para a realização do procedimento, impõe-se o pagamento dos honorários de médico particular.

2. O reembolso de profissional médico não credenciado é situação excepcional, o que é a hipótese dos autos, diante da urgência do caso e da inexistência de médico cirurgião habilitado para realização da cirurgia necessária na cidade. Deve, assim, ser efetivado o reembolso integral do valor a ser pago ao médico assistente.

3. Dano moral cabível. Recusa injustificada. Precedentes STJ. Valor da indenização por danos norais mantida. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que somente é admissível o exame do valor fixado a título de danos morais em hipóteses excepcionais, quando for verificada a exorbitância ou a irrisoriedade da importância arbitrada, em flagrante ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não se verifica no presente caso.

4. Honorários majorados para 15%. APELO DA RÉ IMPROVIDO.

(Classe: Apelação, Número do Processo: 0500206-72.2015.8.05.0112, Relator(a): DES. MOACYR MONTENEGRO SOUTO,Publicado em: 08/10/2019)"

Comprovada, nestes termos, a ilegalidade da postura adotada pela Apelante, resta perquirir sobre os danos morais sofridos pela Recorrida.

Entendo, na linha do quanto decidido na origem, ser hipótese de deferimento do pleito indenizatório formulado na exordial, haja vista que a recusa ilegal agravou a situação de aflição psicológica e de angústia da Segurada, já abalada em virtude do seu frágil estado de saúde.

Isto porque, ao infortúnio do severo diagnóstico, somaram-se os desgastes e transtornos sofridos pela Autora e sua família, ante a necessidade de submissão ao tratamento necessário para preservação de sua saúde, e a imposição de recorrer ao Poder Judiciário, para ver garantido seu direito contratual, negligenciado pela postura ilícita da operadora de plano de assistência à saúde.

Desta forma, exsurgem caracterizados o desconforto e a intranquilidade alegados pela Apelada, que agravaram o seu sofrimento e quadro clínico, mostrando-se capazes de ensejar a indenização pelos danos morais imputada à parte Ré.

Aliás, a jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de que a "recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele (...)". (AgRg no REsp 1229872/AM, Rel. Ministro Sidnei Beneti, Terceira Turma, Publicação DJe 01/07/2011).

Por conseguinte, infiro prudente a manutenção da sentença hostilizada.

Do exposto, NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO, mantendo a sentença em seus termos.

Deixo de aplicar a norma do artigo 85, § 11, do CPC, porquanto os honorários de sucumbência na origem foram fixados no teto legal. 

É o Voto.

SALVADOR, SALA DAS SESSÕES,     DE                     DE 2024.

DES. JOÃO AUGUSTO ALVES DE OLIVEIRA PINTO

RELATOR