PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA
Primeira Câmara Cível
| Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8005242-07.2024.8.05.0110 |
| Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível |
| APELANTE: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A |
| Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI |
| APELADA: SAMARA RIBEIRO COSTA RODRIGUES |
| Advogado(s): DANIELE ROSALINA GRACA SANTOS |
Exsurgem a tempestividade e o atendimento aos demais requisitos de admissibilidade.
Na origem, demanda decorreu da recusa da UNIMED em autorizar procedimentos prescritos, para tratar dores crônicas no ombro da beneficiária. Mesmo após liminar, determinando a cobertura em 48 horas, a Operadora demorou cerca de dois meses para cumprir a ordem. Em sentença, o Juízo rejeitou a alegação de necessidade de perícia, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e condenou a UNIMED a custear o tratamento, pagando R$ 10.000,00 (dez mil reais) por dano moral.
Cinge-se a controvérsia em verificar, primeiramente, se houve cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide, sem a produção de prova pericial e, superada esta questão, analisar a abusividade da negativa de cobertura pela Operadora, com base em divergência de junta médica interna e a consequente configuração/quantificação do dano moral.
A Apelante arguiu a nulidade da sentença, por cerceamento de defesa, sustentando que, a existência de uma “divergência de opinião médica”, entre o profissional assistente e a junta interna da UNIMED, demandava, obrigatoriamente, a realização de prova pericial judicial, a fim de dirimir o conflito técnico, conforme previsto, inclusive, na RN nº 424/2017 - ANS.
Aduziu que o julgamento antecipado da lide, sem a oportunidade de dilação probatória técnica, afrontou os princípios constitucionais do contraditório e da ampla defesa.
Entretanto, da detida análise dos fólis, revela-se a fragilidade da preliminar suscitada.
Primeiramente, o Juízo a quo, em despacho que antecedeu a sentença (id. 87457365), oportunizou, especificamente, às partes, que indicassem as provas que pretendiam produzir e, malgrado a Recorrente tenha manifestado, genericamente, em sua contestação, o interesse na produção de prova pericial, quando devidamente intimada (id. 87457365), quedou-se inerte, conforme certificado no id. 87457719.
A preclusão da faculdade de produzir a prova requerida opera-se com o silêncio da parte, diante da intimação específica para tanto. Logo, não pode a Ré, que formalmente abriu mão da produção da prova, no momento processual oportuno, alegar, em sede recursal, que foi tolhida em seu direito de defesa, configurando comportamento contraditório (venire contra factum proprium).
Ainda mais relevante que a questão central, posta em Juízo, não exigia a complexidade técnica, que justificasse imperativamente a prova pericial, a ponto de anular o processo, mormente quando a documentação médica acostada, pela Autora, era consistente e detalhada (id´s 87457335, 87457339, 87457340, 87457341).
A controvérsia fática, embora envolva terminologia médica (tendinopatia, bursite, bloqueios), transforma-se em questão de direito, assentada na verificação da legalidade da negativa de custeio pelo Plano de Saúde.
Rejeita-se, pois, a preliminar, passando ao exame meritório.
A Apelante pretende reverter a determinação de cobertura dos procedimentos prescritos à Recorrida, sob a alegação de que sua conduta esteve amparada por normativos regulatórios, em especial a Resolução Normativa nº 424/2017 - ANS, que validaria a recusa baseada no parecer da junta médico-administrativa.
Imperioso ressaltar a natureza jurídica da relação travada entre as partes, que é inequivocamente de consumo, que impõe a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor, bem como a vedação de imposição de óbices indiretos ao objeto principal do contrato: a promoção e defesa da saúde e da vida.
Na espécie, o relatório médico de id. 87457335 atestou que a Apelada sofria, há longo tempo, de dor crônica e limitação funcional severa decorrente de tendinopatia, bursite e tendinite calcária no ombro direito e que, após o insucesso do tratamento conservador, o profissional assistente indicou o tratamento intervencionista com Bloqueios, Infiltração e Manipulação Articular.
A Operadora não negou a existência da doença, tampouco alegou que a patologia estava excluída do rol de coberturas. A negativa se revestiu, unicamente, como uma interferência no tipo de tratamento prescrito, sob o argumento de "divergência de opinião médica".
Consabido, o plano de saúde pode, licitamente, fixar as doenças que serão objeto de cobertura, em observância ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e à Lei nº 9.656/98. Contudo, uma vez que a patologia esteja coberta, não compete ao Plano de Saúde substituir-se ao médico assistente, na escolha do método terapêutico mais adequado à cura ou controle da doença.
O profissional que acompanha o paciente, que conhece seu histórico, a evolução do quadro e o insucesso de tratamentos anteriores, é quem detém a autonomia e a responsabilidade técnica para prescrever a terapêutica necessária.
A invocação da RN nº 424/2017 - ANS, que trata da junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais (ID 87457722, pág. 22), não confere validade absoluta à recusa da Operadora no âmbito judicial.
Embora a norma regulamentar estabeleça um procedimento administrativo válido, para que as operadoras equilibrem custos e garantam a pertinência dos tratamentos, o parecer final emitido pela junta é um ato interno e unilateral da Operadora, que não possui o condão de vincular o médico assistente e o Judiciário, nem de esvaziar a cobertura contratual.
O direito fundamental à saúde, tutelado constitucionalmente e reiterado no Código de Defesa do Consumidor, deve prevalecer sobre interpretações restritivas de normas regulamentares que impeçam o tratamento considerado essencial por quem detém a expertise para tanto, ou seja, o médico de confiança do paciente.
A recusa da UNIMED foi abusiva, representando restrição indevida ao contrato e obrigando a Acionante a recorrer ao Judiciário, o que evidencia falha na prestação do serviço, devendo ser mantida a decisão que confirmou a tutela e determinou a cobertura integral do tratamento e dos materiais necessários à sua realização.
Lado outro, a Apelante insistiu na tese de inexistência de dano moral, alegando que agiu em conformidade com o exercício regular de um direito, amparada pela regulamentação da ANS, e que, portanto, não cometeu ato ilícito. Subsidiariamente, pleiteou a redução do quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Conforme a jurisprudência dominante, a negativa indevida de cobertura de procedimento médico essencial, sobretudo em situação de urgência ou emergência, causa angústia e sofrimento ao beneficiário, configurando dano moral in re ipsa (presumido).
No caso sub examine, o dano moral se caracteriza por dois fatores centrais: (i) a negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial, prolongando o quadro de dor crônica e a limitação funcional da Autora; (ii) o descumprimento injustificado da ordem judicial, por um período de aproximadamente dois meses (02/10/2024 a 02/12/2024).
A inércia da Apelante, diante de uma ordem judicial de urgência, revelou desdém e agravou o sofrimento físico e psicológico da Apelada.
O atraso no cumprimento da decisão liminar, que visava garantir a integridade física da Autora, claramente extrapola o mero aborrecimento contratual, justificando a condenação por dano moral.
No tocante ao quantum, a indenização foi fixada em R$ 10.000,00, considerando as circunstâncias do caso concreto, a gravidade da condição da Suplicante, a abusividade da negativa e o atraso de dois meses no cumprimento da decisão judicial.
Merece, pois, ser mantido, pois encontra-se em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como com a função compensatória (em relação à vítima) e pedagógica/punitiva (no tocante ao ofensor), de modo a desestimular a reiteração da conduta ilícita.
Destarte, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado aos parâmetros jurisprudenciais em casos análogos, devendo ser mantido o valor fixado.
Ex positis, rejeito a preliminar de cerceamento de defesa e NEGO PROVIMENTO ao recurso, preservando incólume o comando sentencial.
Em face do desprovimento do Apelo e atendendo ao disposto no art. 85, §11, do Código de Processo Civil, majoro os sucumbenciais fixados na origem (15% sobre o valor da condenação) para o 17% sobre o valor da condenação atualizado.
Sala de Sessões da 1a Câmara Cível, data conforme protocolo de assinatura.
DES. LIDIVALDO REAICHE
Relator